В данной статье на сайте обсуждается использование EMDR-терапии для лечения военных сексуальных травм. Она подготовлена на основе справочников врачей США, которые лечат военнослужащих, находящихся на действительной военной службе, психологов из Министерства по делам ветеранов США и частных практикующих психотерапевтов, лечащих военных и ветеранов. В статье представлен обзор военных сексуальных травм среди военнослужащих и ветеранов, а также применение EMDR-терапии при лечении военной сексуальной травмы.
Военная сексуальная травма — это термин, используемый подразделениями вооруженных сил США и Министерства по делам ветеранов для обозначения случаев сексуального насилия или неоднократных сексуальных домогательств в отношении военнослужащих во время службы в вооруженных силах. Возникновение этих травм среди военнослужащих и ветеранов отслеживается Конгрессом США, который в 2013 году принял концепцию нулевой терпимости [Vanden Brook, 2019].
Каждое подразделение вооруженных сил ежегодно сообщает о количестве инцидентов, обеспечивая при этом обучение, поддержку и вмешательство через созданные офисы по предотвращению сексуальных посягательств и реагированию на них.
Рассмотрим причины, по которым следует рассматривать EMDR-терапию при лечении военной сексуальной травмы.
- Это ускоренный процесс лечения. Исследования показывают, что одиночную травму можно устранить за три-шесть сессий.
- EMDR-терапия требует ограниченного раскрытия подробностей тревожного инцидента.
- Домашние задания не требуются.
- Клиент контролирует процесс лечения. Он дает стоп-сигнал, если нужно остановиться, и использует ключевые слова для улучшения контроля.
- EMDR-терапия требует, чтобы клиент сосредоточился на тревожном воспоминании примерно на 30 с за один раз.
- EMDR-терапия снижает уровень тревожности за счет лечения, поскольку мозг спонтанно устраняет тревожность, а не намеренно поддерживает высокие уровни беспокойства.
а) Активные болевые действия и военная сексуальная травма. Анкета для оценки рисков и психологической стойкости (DRRI — Deployment Risk and Resilience Inventory) представляет собой инструмент самоотчета, предназначенный для выявления факторов риска и защиты, с которыми сталкивается военнослужащий до, во время и после боевых действий [King, King & Vogt, 2003]. В эту анкету включена шкала сексуальных домогательств как средство выявления любых сексуальных домогательств или посягательств, которым мог подвергнуться военнослужащий.
Юридическая переработка жалоб на военные сексуальные травмы среди военослужащих, проходящих действительную службу, изложена в Едином кодексе военной юстиции (UCMJ — Uniform Code of Military Justice). Кодекс UCMJ реализуется на основании приказов президента Соединенных Штатов, закрепленных в Разделе 10 Кодекса Соединенных Штатов. Эти приказы являются составными частями Руководства для военных судов (МСМ — Manyal for Courts-Martial), в котором объясняется цель военного права: “Содействие правосудию, помощь в поддержании хорошего порядка и дисциплины в вооруженных силах, повышение эффективности и действенности военного учреждения, и тем самым укрепление национальной безопасности Соединенных Штатов” [U.S. Army, 2014].
Кодекс UCMJ определяет классификацию сексуальных посягательств в соответствии со статьями 120 и 125. В кодексе приводятся рекомендации для надлежащего реагирования при подаче отчета о военной сексуальной травме, обвиняющего военнослужащего в сексуальном насилии. После подачи отчета военное командование проводит расследование и выносит решение о правонарушении. Расследованием обычно занимаются следователи из Службы уголовных расследований в армии США (U. S. Army Criminal Investigation Command), Службы уголовных расследований в военно-морских силах (Naval Criminal Investigative Service) или Управления специальных расследований в военно-воздушных силах (Air Force Office of Special Investigations).
Следователи представляют свои выводы командиру обвиняемого для вынесения решения [Department of Defense & Department of Veterans Affairs, 2013]. Исследования показали, что от 5% до 6% женщин, находящихся на действительной военной службе, подвергались сексуальным домогательствам, причем примерно 78% из них подвергались сексуальным домогательствам со стороны военнослужащих. Эти цифры значительно увеличиваются среди ветеранов: во время проведения национального опроса 23% женщин сообщили о сексуальном насилии, а 55% женщин-ветеранов сообщили о сексуальных домогательствах. Зарегистрированные инциденты военной сексуальной травмы произошли, когда женщины несли действительную военную службу [Department of Defense & Department of Veterans Affairs, 2013].
б) Министерство по делам ветеранов США и военная сексуальная травма. Любой ветеран, который считает, что он перенес военную сексуальную травму, может сообщить о происшествии в любое учреждение Министерства по делам ветеранов, включая медицинские учреждения, центры по делам ветеранов или бюро пособий ветеранам, для консультации и лечения.
Специалистам Министерства по делам ветеранов не нужно определять обоснованность претензии, поскольку для начала процесса достаточно заявления ветерана. Медицинским работникам с лицензией Министерства по делам ветеранов поручено определить, являются ли проблемы физического или психического здоровья ветерана результатом такой травмы и что инцидент произошел, когда ветеран находился на действительной службе.
Консультации по программе военной сексуальной травмы доступны независимо от того, подана ли жалоба на военную сексуальную травму в рамках системы Министерства по делам ветеранов или другого ведомства.
Исторически сложилось так, что в период с 2006 по 2016 год наблюдалось неуклонное снижение количества зарегистрированных военных сексуальных травм, но тенденция сменилась на противоположную с заметным увеличением на 38% за двухлетний период (2016-2018 годы). Статистика основана на проверках всех ветеранов, которые обращаются за помощью через систему Министерство по делам ветеранов. У каждого ветерана спрашивают: а) “Оказывались ли вы объектом непрошенного и нежелательного сексуального внимания, таким как прикосновения, прижимания, давление с целью получения сексуальных услуг или словесные замечания?” и б) “Применял ли кто-либо когда-либо силу или угрожал применить силу, чтобы вступить с вами в половой контакт против вашей воли?” [Maguen, Kohen, Bosch, Kimerling & Seal, 2012].
Эти вопросы отражают одну из мандатных миссий Министерства по делам ветеранов, которая включает в себя выявление ветеранов, пострадавших от военной сексуальной травмы. Военная сексуальная травма определяется федеральным законом [Department of Veteran Affairs, 2015; Legal Information Institute, n.d.]. Военная сексуальная травма как понятие включает в себя как психологические и телесные травмы, полученные в результате сексуального домогательства и физического нападения, когда один человек навязывает свою власть и волю другому человеку. “По мнению психологов Министерства по делам ветеранов, военная сексуальная травма — это психологическая травма, возникающая в результате физического нападения сексуального характера, избиения сексуального характера или сексуальных домогательств, имевших место во время прохождения военнослужащим действительной службы, во время обучения или подготовки резервистов” [Department of Veteran Affairs, 2015, p. 1] .
в) Подотчетные ведомства. Конгресс США требует от Министерства обороны представлять ежегодный отчет о сексуальных домогательствах с участием военнослужащих США. Министерство обороны в ежегодном отчете Department of Defence Annual Report on Sexual Assault in the Military (Отчет министерства обороны о сексуальном насилии в вооруженных силах) за 2012 г. [Department of Defence, 2013] предполагает, что менее 15% жертв военной сексуальной травмы сообщают об инциденте своему военному командованию. Оценка и методологические различия в сборе данных приводят к различным результатам. По оценкам, от 9,5% до 33% женщин сообщают о пережитых сексуальных травмах [Kintzle et al., 2015].
Информация была собрана из национальной программы скрининга, которая позволяет каждому ветерану, состоящему на учете в системе Министерства по делам ветеранов, пройти скрининг на военную сексуальную травму. Скрининг показал, что одна из четырех женщин и один из 100 ветеранов-мужчин сообщили о наличии военная сексуальной травмы при обследовании в учреждении Министерства по делам ветеранов [Department pf Veterans Affairs, 2015]. Эти числа представляют собой лишь долю от общего количества жертв, поскольку, по данным Исследовательской службы Конгресса [Bagalman, 2014], только 42% ветеранов зарегистрированы в системе здравоохранения по делам ветеранов.
Ожидается, что значительное количество жертв военной сексуальной травмы решили молча страдать, а не проходить через сложный и неприятный процесс расследования и судебного разбирательства.
Были проведены исследования в рамках долговременной программы National Health Study for a New Generation of U.S. Veterans [Barth et al., 2016], организованной Министерством по делам ветеранов. В результате исследования за 2013-2014 годов оказалось, что 41% женщин и 4% мужчин признались, что пережили военную сексуальную травму. Ветераны сообщали о повышенном риске военной сексуальной травмы во время боевых действий.
Другие вооруженные силы сообщают о трудностях с военной сексуальной травмой в своих рядах. Канадские вооруженные силы определяют военную сексуальную травму как “нежелательные сексуальные прикосновения, сексуальные нападения и действия сексуального характера, на которые жертва не дала свое согласие” [Galloway, 2016, para. 8]. Нежелательные прикосновения были, безусловно, самой распространенной жалобой среди респондентов из Канады.
Более 27% женщин-военнослужащих сообщили, что подвергались сексуальному насилию по крайней мере один раз в течение своей военной карьеры [Galloway, 2016]. В Соединенном Королевстве сообщается о росте числа расследований сексуальных преступлений Министерством обороны. Недавние публикации подняли вопросы относительно надлежащей регистрации сексуальных домогательств и нападений среди вооруженных сил Соединенного Королевства [The Conversation, 2017].
г) Регистрация военной сексуальной травмы. В каждом подразделении вооруженных сил США есть иерархия программ реагирования на сексуальные посягательства со стороны военных. Она начинается с программы реагирования Министерства обороны на сексуальное насилие и его предотвращение (SARP — Sexual Assault and Response Prevention) и пронизывает каждое подразделение вооруженных сил.
Военно-воздушные силы США, военно-морские силы США и морские пехотинцы США основывают свои программы предотвращения сексуальных посягательств и предотвращения сексуального насилия на основе программы SARP Министерства обороны США. Программа армии известна как Программа по предотвращению и реагированию на сексуальные домогательства (SHARP — Sexual Harrassment Assault Response Program). В береговой программе США принята программа реагирования и предотвращения сексуальных посягательств береговой охраны США (SAPRR — Sexual Assault Prevention Response & Recovery).
Психотерапевты, которые лечат действующих военнослужащих, слышат ссылки на две разные категории отчетов об инцидентах, связанных с военной сексуальной травмой. Каждая категория позволяет военному командованию по-разному относиться к сексуальному насилию.
Отчет с ограниченным доступом (restricted reporting) дает возможность жертве сексуального насилия сообщить о нападении, не инициируя официального расследования. Отчет с ограниченным доступом не идентифицирует личность жертвы, но обеспечивает ее надлежащее обслуживание, защиту интересов, поддержку и лечению. После составления отчета назначается адвокат потерпевшего. Координатор реагирования и Министерство по делам ветеранов организовывают встречу с жертвой.
В течение 24 ч после получения отчета с ограниченным доступом координатор реагирования на сексуальные домогательства (SARC — Sexual Assault Response Coordinator) уведомляет об этом соответствующую команду.
Этот тип отчета предназначен для защиты личности жертвы, обеспечения надлежащего лечения и поддержки, а также предоставления информации командованию для принятия превентивных мер, обучения и обучения.
Отчет с неограниченным доступом (unrestricted reporting) включает в себя любое сообщение о сексуальном посягательстве, сделанное через каналы отчетности, такие как иерархия подчинения жертвы, военные или гражданские правоохранительные органы или специальные военные отделы расследований, координатор реагирования на сексуальное насилие или медицинские учреждения.
Капелланы, будучи штабными офицерами, служащими в штабе командира, имеют привилегированный статус коммуникаций. Они являются источником пастырского руководства и поддержки. Информация, предоставляемая капелланам, считается конфиденциальной. В соответствии с политикой Министерства обороны США она не считается отчетом с ограниченным доступом.
д) Жертва военной сексуальной травмы. Военная сексуальная травма — это травматический опыт, который может повлиять на общее самоощущение человека как физически, так и психологически. Это нарушение личности, в том числе нарушение ее личного пространства, физического самочувствия, эмоциональной безопасности и самоуважения, а также власти и контроля над своей жизнью и телом. Военная сексуальная травма лишает человека чувства безопасности собственного тела. Единичное сексуальное насилие может заставить человека почувствовать себя уязвимым, лишенным чувства идентичности. Часто эти ощущения сопровождаются чувством смущения и стыда.
Хронические сексуальные посягательства (начиная с детства и заканчивая армией) может оставить у клиента ощущение, что жизнь вышла из-под контроля, и он потерять механизмы здорового принятия решений.
Хотя к лечению военной сексуальной травмы можно подходить так же, как к лечению воспоминаний о других болезненных событиях, терапевт должен слушать и узнавать от клиента уникальные нюансы того, как нападение повлияло на военнослужащего или ветерана. Что изменилось после эпизода? Как клиент видит себя сейчас? Что ему нужно, чтобы чувствовать себя в безопасности? Каковы симптомы, связанные с нападением или домогательством? Были ли другие случаи домогательства в жизни клиента? Как и другие неблагоприятные жизненные переживания, военную сексуальную травму можно эффективно лечить с помощью EMDR-терапии, используя протоколы, аналогичные тем, которые используются при лечении других тревожных переживаний.
EMDR-терапия снимает эмоциональную реактивность с сопутствующими триггерными реакциями, связанными с воспоминаниями.
Психотерапия также может дать клиенту возможность снова взять на себя ответственность за свою жизнь, поскольку сети позитивных воспоминаний клиента усиливаются.
е) Факторы риска. К факторам риска возникновения военной сексуальной травмы [Sadler, Booth, Cook & Doebbeling, 2003] относятся:
- молодой возраст;
- низкое звание;
- незаконченное образование.
Сэдлер и его коллеги [Sadler et al., 2003] обнаружили, что вероятность того, что военнослужащий будет изнасилован, почти удваивалась, если ему было 19 лет или меньше и он подвергся физическому или сексуальному насилию или изнасилованию в детстве до поступления на военную службу.
Большая часть исследовательской литературы посвящена данным, полученным от женщин-ветеранов. Большинство мужчин, ставших жертвами сексуального насилия, официально не сообщают о сексуальных домогательствах. Мужчины склонны справляться со своими травмирующими переживаниями самостоятельно. Среди всех проблем со здоровьем сексуальное насилие по отношению к мужчинам недооценивается и понимается неправильно [Tewksbury, 2007]. Мужчины, которые испытали военную сексуальную травму, как правило, имеют более широкий спектр межличностных трудностей, проблемы с нарушением регуляции и негативную самооценку, включая проблемы, связанные с мужественностью и сексуальной ориентацией [Elder, Domino, Rentz & Mata-Galan, 2017].
Скиннер и его коллеги [Skinner et al., 2000] обнаружили, что женщины, подвергшиеся сексуальному насилию в армии, были значительно моложе ветеранов, которые не сообщали о сексуальном насилии. Младшая возрастная группа ветеранов, подвергшихся нападению, сообщила, что их мотивация поступления в армию в молодом возрасте была основана на желании избежать неблагополучной семейной среды [Schultz, Bell, Naugle & Polusny, 2006]. Было обнаружено, что ветераны с историей сексуального насилия в детстве чаще подвергались долговременному насилию со стороны родителя. Они сообщали о случаях более серьезного сексуального насилия над взрослыми, чем гражданские лица.
Исследование Сэдлера [Sadler et al., 2003] показало, что 49% респондентов сообщили, что их мотивация к побегу из родного окружения была важным фактором при поступлении в армию. Сэдлер и его коллеги [Sadler et al., 2003] провели исследование 520 женщин-ветеранов и обнаружили, что 26% из них были изнасилованы до поступления в армию.
Напротив, исследования среди гражданского населения в целом показали, что 22% женщин и 3,8% мужчин сообщили о сексуальном насилии над взрослыми. Факторы риска сексуальных посягательств и домогательств среди гражданского населения включали более молодой возраст человека, принадлежность к женскому полу, развод, историю сексуального насилия в детстве и физическое насилие во взрослом возрасте [Elliott, Мок & Briere, 2004]. В группах как ветеранов, так и не ветеранов, возраст и история сексуального насилия в детстве являются одинаково важными факторами риска сексуального насилия во взрослом возрасте.
ж) Военная сексуальная травма и предательство доверия. Военнослужащие, подвергшиеся нападению, часто борются с чувством предательства, проводят много времени на сайте психологов. Поскольку виновными часто являются лица, известные жертве, имеет место предательство доверия. Предательство усугубляется, когда преступник является военнослужащим, особенно тем, кто занимает руководящую должность в подразделении пострадавшего. Фрейд [Freyd, 1996] и его коллеги [Smith & Freyd, 2014] предположили, что насилие, имевшее место в близких отношениях, вызывает больше беспокойства из-за нарушения доверия, необходимого в отношениях. Если ранее в жизни клиента была травма предательства, может развиться чувствительность к уязвимости и безопасности.
Предательство в вооруженных силах может быть институциональным. Институциональное предательство происходит, когда человек становится объектом вреда, причиняемого учреждением, которому человек доверяет и от которого зависит в плане безопасности и благополучия [Smith & Freyd, 2014, р. 578]. Исследования институционального предательства, например, в вооруженных силах, показали, что у женщин, подвергшихся военной сексуальной травме, было больше проблем со здоровьем по сравнению с аналогичным населением в гражданском секторе [Smith & Freyd, 2014]. Фрейд [Freyd, 1996] перечисляет симптомы травмы предательства, сходные с другими травматическими переживаниями: тревога, повышенная бдительность, чувство перегруженности, замкнутость и изоляция, трудности с концентрацией внимания, эмоциональная дисрегуляция, воспоминания, онемение, отстраненность, нарушения сна и аппетита, соматические симптомы, включая тремор и головные боли.
з) Последствия военной сексуальной травмы. Сексуальное насилие в детстве может негативно повлиять на процесс развития ребенка. Эмоциональная регуляция, способность справляться с трудностями и когнитивный стиль могут быть нарушены с долгосрочными последствиями [Wolfe, 2007]. Последствия жестокого обращения в детстве включают депрессию, низкую самооценку, страх, нервозность и тревогу, диссоциативные реакции, чувство вины, отрицание, спутанность сознания, изоляцию, горе, соматические проблемы и симптомы посттравматического стрессового расстройства. Трикетт, Нолл и Патнэм [Trickett, Noll & Putnam, 2011] обнаружили, что сексуальное насилие, особенно инвазивное, вызывает у жертв рискованное сексуализированное поведение, расстройство пищевого поведения, членовредительство, злоупотребление наркотиками и алкоголем и риск повторной виктимизации [Trickett et al., 2011].
С психологической точки зрения военная сексуальная травма представляет собой травму, которая может вызывать сильные эмоциональные реакции, онемение, проблемы со сном, проблемы с памятью, злоупотребление/зависимость от алкоголя или других наркотиков, легкое возбуждение, чувство уязвимости, трудности в отношениях и проблемы с физическим здоровьем (табл. 1). Исследования, проведенные Магуэном и его коллегами, показывают, что у людей с военной сексуальной травмой в анамнезе, чаще встречаются как минимум три сопутствующих психических диагноза [Maguen et al., 2012].
Оказалось, что лица, перенесшие военную сексуальную травму, имеют повышенную уязвимость к посттравматическому стрессу. Исследование Министерства по делам ветеранов, проведенное Сурисом и его коллегами [Suris, Lind, Kashner, Borman & Petty, 2004], показало, что женщины-ветераны с военной сексуальной травмой в анамнезе в девять раз чаще страдают от посттравматического стрессового расстройства по сравнению с группой населения, не имевшей истории сексуальных посягательств. Женщины-ветераны с историей сексуального насилия в детстве в семь раз чаще страдали от посттравматического стрессового расстройства. Женщины-ветераны с посттравматическим стрессовым расстройством и военной сексуальной травмой в анамнезе чаще страдали депрессией, тревогой и расстройствами пищевого поведения.
В исследовании Магуэна [Maguen, 2012] с участием ветеранов операций “Иракская свобода” и “Несокрушимая свобода” женщины с посттравматическим стрессовым расстройством и военной сексуальной травмой значительно чаще страдали сопутствующей депрессией, употреблением психоактивных веществ, тревогой, употреблением алкоголя и расстройствами пищевого поведения.
Исследование, в котором изучалось 18 мужчин, переживших военную сексуальную травму [Elder et al., 2017], выявило следующие последствия сексуального насилия: а) страх быть покинутым любимым человеком, если он узнает о военной сексуальной травме; б) употребление/злоупотребление психоактивными веществами; в) боязнь межличностного насилия, опасения, что другие люди могут напасть на них; г) проблемы с поведением из-за отсутствия концентрации и межличностных проблем; д) неуверенность в сексуальном поведении; е) проблемы управления гневом; ж) развитие посттравматического стрессового расстройства.
и) Эффективное применение EMDR-терапии для лечения военной сексуальной травмы. Клиенты, пережившие военную сексуальную травму, демонстрируют различные клинические проявления. Некоторые клиенты испытывают неблагоприятные симптомы, связанные с недавним насилием. Эти клиенты часто ищут облегчения своей непосредственной психологической боли. Другие клиенты годами живут со своим опытом военной сексуальной травмы и приходят к психотерапевту с другими психологическими проблемами, начиная от беспокойства, депрессии, посттравматического стрессового расстройства и выполнения служебных обязанностей и заканчивая трудностями в отношениях. Они разработали механизмы преодоления сексуальных нарушений, полагая, что научились жить с травмами. Некоторые клиенты демонстрируют симптомы посттравматического стрессового расстройства и раскрывают информацию о военной сексуальной травме в процессе сбора анамнеза.
Они часто объясняют причину обращения за лечением, описывая симптомы, которые они хотят устранить, например, не быть такими “дергаными” (сверхбдительными), притупить воспоминания или прекратить приступы тревоги/паники. План лечения жертв военной сексуальной травмы может варьироваться в зависимости от количества травм, однократных или многократных. Множественные целевые события могут включать несколько воспоминаний, связанных с военной сексуальной травмой, а также сексуальное насилие в раннем детстве, являющееся краеугольным событием.
к) EMDR-терапия: восемь фаз - трехкомпонентный подход. EMDR-терапевты предлагают подход к лечению, ориентированный на клиента [Hurley, 2016]. Важно, чтобы лица, пережившие сексуальные домогательства и нападения, чувствовали себя в вашем кабинете в безопасности. Может быть полезным спросить клиента: “Что вам нужно, чтобы чувствовать себя в безопасности в этом кабинете?” Наблюдение за клинической картиной клиента включает в себя наблюдение за походкой клиента, когда он входит в процедурный кабинет. Обратите внимание на его военную выправку, на то, как он физически несет свое тело, как ходит по коридору. При входе в процедурный кабинет я слежу за тем, как клиент занимает свое пространство, где он сидит и в какой позе находится его тело: открытой или закрытой.
Насколько клиент готов раскрыть информацию о том, что привело его в ваш кабинет? Следит ли клиент за дверью? Смотрит ли он постоянно на окна в комнате? Независимо от того, лечу ли я единичный случай военной сексуальной травмы или последствия продолжительного сексуального насилия, я хочу узнать как можно больше об истории клиента в течение разумного периода времени. Важно дать клиенту возможность установить темп раскрытия своей истории, в том числе военной сексуальной травмы. Имейте в виду, что люди, которые интернализируют переживания, то есть “держат все при себе”, могут легко почувствовать себя подавленными или уязвимыми в конце сессии, если они слишком быстро раскроют слишком много информации. Они избегали сталкиваться с неприятной информацией, отчасти из-за смущения и других симптомов, связанных со стыдом.
Теперь, когда они, наконец, заговорили об этом, у них может возникнуть желание пройти через это как можно быстрее, что способствует появлению ощущения “выворачивания внутренностей” наряду с острым чувством уязвимости в конце сессии. Важен темп раскрытия информации клиентом, причем темп определяется чувством безопасности клиента в вашем кабинете. Напомните клиенту, что EMDR-терапия отличается от других видов психотерапии. Вам нужно ровно столько информации, сколько они считают нужным поделиться, чтобы обеспечить эффективное лечение (табл. 2).
л) Адаптивный подход к переработке информации в EMDR-терапии. Теоретическая модель EMDR-терапии, то есть модель адаптивной переработки информации, представляет собой линзу, через которую психотерапевт рассматривает клинические проблемы, возникающие у клиента. Основные принципы модели адаптивной переработки информации состоят в следующем: а) сети воспоминаний являются основой и патологии, и здоровья; б) патология является результатом неадекватно переработанных, дезадаптивно сохраненных воспоминаний; в) прошлое влияет на настоящее; г) сети воспоминаний связаны по сходству (сходные эмоции, когниции, ощущения, участники и так далее); д) EMDR-терапия обеспечивает доступ к тревожным воспоминаниям, стимулирует целевые воспоминания и обеспечивает их адаптивное исцеление [Shapiro, 2018].
Трехкомпонентный подход EMDR предусматривает, что план лечения включает переработку воспоминаний о прошлых событиях, текущих триггерах и ожидаемом будущем (шаблон будущего поведения). План лечения разрабатывается совместно с клиентом. Заявление об одном происшествии фокусируется на отдельном событии и включает восьмиэтапный подход EMDR: а) сбор анамнеза; б) подготовка; в) оценка; г) десенсибилизация; д) инсталляция; е) сканирование тела; ж) закрытие; з) переоценка [Luber, 2009]. Трехкомпонентный подход включает в себя переработку любых текущих триггеров и будущих шаблонов. При лечении одного инцидента EMDR-терапевту имеет смысл проверить, нет ли других инцидентов, которые могут быть активированы во время переработки исследуемого инцидента. Для выявления сетей воспоминаний могут быть полезными техники прямого вопроса, погружения и сканирования аффекта.
м) Определение целей лечения. Использование техник прямого вопроса, перенесения в прошлое и сканирования аффекта помогает идентифицировать воспоминания, связанные с текущим целевым воспоминанием. Эти методы, используемые на этапе сбора анамнеза, а затем на этапах переработки (если переработка становится заблокированной), помогают выявить связанность сетей воспоминаний. Эти сети связаны с аналогичными компонентами воспоминаний в других сетях. Идентификация этих воспоминаний об инцидентах позволяет составить карту интерактивных связей между сетями воспоминаний, которые предоставляют психотерапевту клиническую карту непереработанных воспоминаний, которые, вероятно, будут активированы во время переработки других воспоминаний. Сходства имеют тенденцию притягиваться во время переработки.
Клиническая цель состоит в том, чтобы помочь клиенту в переработке этих интерактивных сетей воспоминаний по мере того, как они достигают адаптивного разрешения. Подобные непереработанные воспоминания при активации взаимодействуют друг с другом. Например, начало процесса лечения воспоминания о недавнем сексуальном насилии может активировать воспоминание о неизжитом инциденте сексуального насилия в детстве со всеми связанными компонентами этого более раннего воспоминания и уровнем нарушений. Преимущество, которое дает лечения, начинающееся с самых ранних воспоминаний, состоит в то, что оно в первую очередь позволяет перерабатывать эти воспоминания, а процесс автоматически переходит к переработке более поздних воспоминаний. Эти самые ранние воспоминания содержат первоначальные искажения, которые формируют перспективу в более поздних переживаниях.
Устранение более ранних искажений способствует развитию здоровой точки зрения по мере того, как перерабатываются другие сети воспоминаний. Иногда клиент хочет обратиться только к недавнему инциденту, связанному с военной сексуальной травмой, заявляя, что он научился жить с воспоминанием о более ранней травме. Хотя я бы предпочел включить в общий план лечения случаи сексуального насилия в прошлом, EMDR-терапия ориентирована на клиента. Если цель лечения клиента состоит только в том, чтобы обратиться к недавнему инциденту, связанному с военной сексуальной травмой, психотерапевт может контролировать доступ к другим воспоминаниям, возвращая клиента к цели после каждой серии двусторонней стимуляции, задавая вопрос: “Что вы чувствуете сейчас, вспоминая о том первоначальном инциденте?”
Кроме того, можно возвращать клиента к целевому воспоминанию через каждые три или четыре серии двусторонней стимуляции, получить ограниченный доступ к другим сетям воспоминаний, одновременно ограничив спонтанный доступ к сетям воспоминаний, используя протокол EMD. Для клиентов с более серьезной дисрегуляцией, которые становятся эмоционально перегруженными, использование протокола EMD ограничивает доступ к другим воспоминаниям, помогая клиенту избежать перегрузки и обеспечивая десенсибилизацию с ограниченной переработкой других сетей воспоминаний или вообще без нее.
Протокол EMD, впервые использованный в ранних исследованиях Шапиро [EMDR Institute, 2017; Hensley, 2016], ограничивает доступ к связанным сетям воспоминаний, уменьшая симптоматические реакции на целевое воспоминание. Этот подход обеспечивает десенсибилизацию с минимальными преимуществами переработки. Эмоциональная реактивность снижается, поскольку клиент постоянно возвращается к целевому воспоминанию. Ограничение доступа к другим сетям воспоминаний в протоколе EMD подавляет компонент переработки, поскольку реактивность к целевому событию десенсибилизируется, в то время как доступ к другим воспоминаниям ограничивается.
Напротив, стандартный протокол EMDR-терапии позволяет получить доступ ко всему спектру связанных сетей воспоминаний, которые могут быть активированы во время переработки. Полная переработка по стандартному EMDR-протоколу обеспечивает переработку, включающую любые связанные воспоминания, которые могут всплыть во время лечения. Как одиночные инциденты, так и множественные целевые события требуют от психотерапевта применения трехкомпонентного подхода к плану лечения с точки зрения прошлых, настоящих и ожидаемых будущих событий.
Лица, подвергшиеся жестокому обращению в раннем детстве, часто с трудом вспоминают события, произошедшие в те периоды, когда имело место жестокое обращение. Амнестический блок возникает, когда сильно заряженные воспоминания о насилии являются недоступными. По мере того, как EMDR-терапия перерабатывает тревожные воспоминания, клиент часто получает доступ к дополнительным позитивным воспоминаниям, что позволяет спонтанно улучшить его самооценку.
Переработка воспоминаний, связанных с сексуальным насилием, может быть особенно интенсивной для клиента. Важно, чтобы клиент продемонстрировал способность к самоконтролю и помнил, что он контролирует процесс. Во время переработки (с четвертой по шестую фазы) клиент может довольно быстро перейти из состояния осознанности текущего момента в блуждания по интенсивным болезненным воспоминаниям. Важно ускорить процесс переработки с помощью соответствующей стимуляции. Начните первые серии двусторонней стимуляции на умеренной скорости с 20 пассами и постепенно увеличивайте скорость и количество пассов по мере того, как клиент демонстрирует свою способность под держивать состояние двойной осознанности, оставаясь в пределах допустимого диапазона.
Воспоминания о сексуальном насилии могут включать соматические компоненты, когда физическая боль была включена в качестве компонентов воспоминаний. Когда происходит оральное насилие, клиенты иногда чувствуют вкус спермы. Полезно напомнить клиенту, что все это часть его воспоминания, и она очистится во время переработки. Используйте когнитивные переплетения, чтобы напомнить клиенту, что это воспоминание, все осталось в прошлом, а он находится в вашем кабинете в полной безопасности. В тех случаях, когда физическое насилие было частью воспоминаний, по мере переработки воспоминаний клиент может испытывать соматические ощущения.
Во время лечения клиентки, которую сбили с ног и били ногами, военнослужащая схватилась за бок и начала сгибаться пополам, сидя на моем диване во время двусторонней стимуляции. Чтобы убедиться, что это соматическое воспоминание, я спросил: “Он вам тогда сделал больно?” Клиентка ответил: “Он повалил меня на пол, и пока я лежала, пнул меня сюда”. Я сказал: “Продолжим с этого места!” и продолжил переработку, делая примерно 35 пассов в одной серии. Примерно через 18 мин. соматическое воспоминание было очищено. Клиентка достигла показателей SUD = 0, VOC = 7 и чистого сканирования тела. Клиентка поблагодарила меня за то, что я не прекратил лечения, когда соматические ощущения стали болезненными.
н) EMDR-терапия и юридические процессы. Клиенты, чья военная сексуальная травма связана с судебным разбирательством, должны понять природу преобразования воспоминаний во время EMDR-переработки, прежде чем приступать к лечению с помощью EMDR-терапии. В частности, аспекты воспоминаний могут измениться, а картина может поблекнуть, расплыться или даже исчезнуть во время переработки. И наоборот, в результате EMDR-переработки клиент может увидеть ментальную картину более ярко. Пока клиент сможет вспомнить происшествие и описать его, детали станут другими. До лечения невозможно предсказать, как клиент будет перерабатывать воспоминания. Иногда, когда ожидается юридическая переработка, можно заранее внести показания, позволяющие записывать информацию с последующим лечением. Если ожидается судебное разбирательство, необходима консультация клиента со своим адвокатом относительно лечения с помощью EMDR-терапии.
о) Процесс EMDR-терапии с ограниченным разглашением. EMDR-терапия может воздействовать на идентифицированное целевое воспоминание, не требуя от клиента полной информации. Этот подход может быть особенно полезен, когда клиент не хочет раскрывать информацию, связанную с инцидентом, связанным с военной сексуальной травмой. Некоторым клиентам нравится, когда психотерапевт кратко описывает механизм действия, информируя клиента о том, что его работа состоит в том, чтобы вспомнить событие, а психотерапевт обеспечивает двустороннюю стимуляцию, чтобы мозг клиента переработал воспоминание. Этот процесс позволяет психотерапевту воздействовать на память, не зная, где произошел инцидент или что вообще произошло. Клиент идентифицирует инцидент с помощью термина или фразы, которую он решает использовать. Идентификация может осуществляться с помощью числа, слова или фразы, которые гарантируют, что клиент знает, какой инцидент выбирается для переработки.
Эта способность приветствуется среди клиентов, которые хотят избежать раскрытия подробностей, касающихся сексуальных травм. При использовании этого подхода психотерапевт знакомит клиента с оценкой, полученной в третьей фазе, объясняя процесс и определяя два слова, которые следует использовать во время переработки.
Я собираюсь задать вам семь вопросов о том, как воспоминание об инциденте/событии влияет на вас сейчас. Каждый вопрос предназначен для доступа к другой части вашего воспоминания, связанного с инцидентом. Мне не нужно много подробностей о том, что произошло, достаточно того, чем вы хотите поделиться со мной в ответ на мои вопросы. После семи вопросов я буду делать то, что мы называем двусторонней стимуляцией (движения глаз, постукивания и слуховая стимуляция), примерно по 30 с каждый раз. Я остановлюсь и попрошу вас дать обратную связь, например: "Что вы почувствовали?" или "Что вы чувствуете сейчас?" Я спрашиваю, чем отличается воспоминание. Это не разговорная терапия — все, что мне нужно, — это слово, указывающее, меняется ли что-нибудь в воспоминании.
Давайте установим два слова, одно слово означает "что-то в памяти изменяется", другое слово означает "ничего не изменилось".
Какие слова вы хотели бы использовать: одно для изменения, а другое — для отсутствия изменений?
Это могут быть такие слова, как"да"и "нет" "Инь" и "Янь","красный"и "зеленый". Какие два слова вы хотели бы использовать? Хорошо. Мы будем использовать эти два слова:означает "изменение", а означает "без изменений".
Мне нужна максимально четкая обратная связь. Просто наблюдайте за своими переживаниями и сообщайте о них мне. Что бы вы ни сказали, я скажу: "Продолжим с этого места". Это означает, что вам следует возобновить воспоминания или начать с того места, на котором вы остановились минуту назад. Мы будем делать это до тех пор, пока мысли об инциденте не перестанут вас беспокоить. Будет ли это нормально, если вы преодолеете эти воспоминания, и они вас больше не будут беспокоить?
Этот подход может быть полезен для людей, которые не решаются раскрыть подробности пережитого сексуального насилия, но позволяют переработать тревожные воспоминания.
п) Резюме. Военная сексуальная травма может навсегда нарушить качество жизни человека, если его не лечить. Она часто влияет на то, как человек воспринимает себя, добавляя стыд к сниженному чувству собственного достоинства. Эффективное лечение, такое как EMDR-терапия, может помочь человеку восстановить свою жизнь за короткий период времени. Эта психотерапия обеспечивает эффективное лечение, требуя мало информации от клиента. Мы понимаем, что связанные сети воспоминаний могут взаимодействовать в процессе лечения, заставляя EMDR-терапевта регулировать лечение, используя соответствующий EMDR-протокол (стандартная EMDR-терапия, ограниченная переработка путем настройки двусторонней стимуляции и частого возвращения к целевому воспоминанию и протокол EMD). Сексуальное насилие в детстве может добавить дополнительные осложнения взрослым, пережившим клинические проявления военной сексуальной травмы. Как EMDR-терапевт, вы предлагаете своим клиентам надежду и исцеление.
Цели данной статьи на сайте включают идентификацию и определение концепции военной сексуальной травмы, а также показать роль военных и Министерства по делам ветеранов США в лечении клиентов, переживших военную сексуальную травму. Как клиентам, так психотерапевтам важно понимать различие между отчетами с ограниченным и неограниченным доступом. EMDR-терапия может быть очень эффективной, помогая людям восстановить свою жизнь. Иногда военная сексуальная травма представляется как первичное событие для лечения, тогда как в других случаях оно представляется как одно из многих событий в жизни человека, требующих лечения. При разработке плана лечения важна оценка более ранней истории насилия. Установление доверия с учетом того, что жертва военной сексуальной травмы пережила предательство со стороны тех, кому она доверяла, создает основу для эффективного лечения. EMDR-терапия предлагает эффективное лечение и ощущение безопасности.
