Самоубийство является серьезной проблемой в лечении военнослужащих и ветеранов. Психологи в Москве, Лондоне, Нью-Йорке и во всем остальном мире, лечащие эти группы клиентов, сталкиваются с наличием у них суицидальных наклонностей. Они должны знать, как их оценить, как распознать предупреждающие сигналы, какие вопросы задавать и как лучше всего вести клиентов, которые рассматривают суицид как реальную возможность.
Вопросы, обсуждаемые в данной статье на сайте, включают теорию самоубийства, десенсибилизацию по отношению к смерти во время боя, последствия военнослужащих ранений, влияние черепно-мозговых травм, моральную травму и влияние диссоциации на суицидальные мысли. Воздействие военной сексуальной травмы, непережитого горя и моральной травмы может повлиять на волю человека к жизни или смерти. Представлены три ключевых вопроса для оценки суицида. Представлен сценарий сессии, который описывает клинический случай ветерана после диссоциативной попытки самоубийства с последующим лечением с помощью EMDR-терапии.
В статье обобщен клинический опыт среди американских ветеранов боевых действия и кадровых военнослужащих армии США.
а) Суицидальность среди военнослужащих и ветеранов. Эта статья предназначена для ознакомления EMDR-терапевтов с концепцией самоубийства среди военнослужащих и ветеранов, включая предысторию, предупреждающие сигналы и способы предотвращения. В статье также подробно описывается влияние диссоциации, черепно-мозговой травмы и моральной травмы на склонность к суициду. В среднем 129 американцев в общей популяции умирают от самоубийства каждый день [Centers for Disease Control and Prevention, 2019].
Количество самоубийств среди ветеранов в США составляет от 17 до 22 самоубийств в день. В Национальном годовом отчете о предотвращении самоубийств среди ветеранов за 2019 год [Department of Veterans Affairs, 2019b] сообщается, что в период с 2008 по 2017 год число самоубийств ветеранов превысило 6 тыс. в год. Еще 919 самоубийств бывших членов Национальной гвардии и резерва, которые никогда не участвовали в боевых действиях, произошли в 2017 году.
Ранее, в период с 1999 по 2010 год, исследование Министерства по делам ветеранов показало, что в результате самоубийства в день умирали примерно 22 ветерана, то есть один ветеран совершал самоубийство каждые 65 ми. Уровень самоубийств личного состава действительной службы также вызывает озабоченность. Данные по родам войск, собранные за 2018 год, свидетельствуют, что в общей сложности погиб 321 человек, в том числе 57 морских пехотинцев, 58 летчиков, 68 моряков и 138 солдат [Kime, 2019]. Только в 2012 году было больше военнослужащих, погибших в результате самоубийства, чем тех, кто погиб в бою [Stewart, 2013].
Вселять надежду, обеспечивая эффективное лечение, очень важно для военнослужащих и ветеранов. В данной статье описывается эффективный подход к сохранению жизни ветеранов и оказанию помощи в восстановлении их качества жизни с помощью EMDR-терапии.
б) Терминология, связанная с суицидальностью:
1. Самоубийство — это действие, мотивированное намерением лица умереть с помощью летальных средств, повлекшее за собой смертельный исход.
3. Нелетальная попытка — это суицидальные попытки (намерение умереть), приведшие к несмертельному исходу.
4. Попытка, близкая к летальному исходу, — это намерение человека умереть с помощью летальных средств, в результате чего человек случайно выжил.
5. Самоповреждение — это действия, причиняющие себе вред без намерения умереть.
6. Факторы суицидального риска — это состояния, служащие индикаторами причинно-следственных процессов, приводящих к суицидальным исходам. К ним относятся конфликты в отношениях, расстройства психического здоровья, физические заболевания, предыдущая попытка самоубийства, социальная изоляция, смена работы, изменение дохода, злоупотребление алкоголем и другими наркотиками, а также нарушение сна.
в) Понимание, самоубийства как явления.
Мы пытаемся покончить с собой, не потому что не чувствуем себя любимыми, мы хотим умереть, чтобы положить конец боли, зная, что о наших семьях заботятся.
Ветеран, который трижды пытался покончить жизнь самоубийством, прежде чем нашел эффективное лечение с помощь EMDR-терапии
Самоубийство — крайняя форма насилия над собой. Французский социолог Эмиль Дюркгейм (Emile Durkheim) изложил социологический взгляд на самоубийство в своей книге On Suicide: A Study in Sociology (О самоубийстве: исследование в социологии), опубликованной в 1897 году. Он считал, что кризис и перемены (как позитивные, так и негативные) могут быть разрушительными и тем самым увеличивать уровень самоубийств. Социальные изменения отрицательно сказываются на социальных связях. Отсутствие социальных связей с другими людьми и группами может подорвать у человека чувство идентичности, смысла жизни, цели жизни и чувства принадлежности.
Существующие психологические модели использовались для понимания суицидальных наклонностей с различных психологических точек зрения. Эти теоретические модели дают инструмент для изучения самоубийств с психоаналитической, когнитивной, диалектической поведенческой, нейробиологической, экзистенциально-гуманистической, генетической, системной и эволюционной точек зрения.
Некоторые модели самоубийства были разработаны специально для понимания суицида. Блюменталь и Купфер [Blumenthal & Kupfer, 1986] предложили рассматривать факторы риска суицида в пяти областях: биология, психосоциальные жизненные события и хронические медицинские заболевания, черты личности, семейный анамнез, включая генетику, и психические расстройства. В этой модели наибольший риск самоубийства возникает, когда все пять доменов перекрываются. Марис [Maris, 1991, 2002] концептуализировал суицидальную модель с точки зрения развития личности.
Суицидальные риски наиболее высоки, если на протяжении жизни человека происходит множество взаимодействующих переживаний. Шнейдеман [Shneideman, 1998] разработал модель, основанную на одновременном наличии трех факторов, необходимых для суицидального поведения: психической боли, давления и волнения. Наличие всех трех факторов обуславливает самое сильное и смертельное стремление к самоубийству.
Биологические теории предполагают, что суицидальное поведение является результатом биологически обусловленного заболевания, сопровождаемого психологическим стрессором [Gunn, 2017; Rubenstein, 1986]. Эволюционная теория самоубийства Де Катандзаро [De Catanzaro, 1991, 1995] постулировала, что человек с большей вероятностью совершит самоубийство, если у него: а) резко снижена способность обеспечивать свою инклюзивную пригодность; и б) снижена жизнеспособность, включая плохое здоровье и хроническую немощь, из-за которой человек считает себя позором или неудачником, имеет плохие перспективы для спаривания и считает себя обузой для своего генетического родственника.
Джойнер [Joiner, 2005] опубликовал свою первоначальную теорию причин, по которым люди совершают самоубийства, которую он назвал межличностной теорией самоубийства. Джойнер выделил три фактора, которые, по-видимому, определяют тех людей, которые больше всего рискуют покончить с собой. Этими факторами являются: а) ощущение себя обузой для близких; б) чувство изоляции; в) привычка причинять себе вред.
Ван Орден и соавторы [Van Orden et al., 2010] предположили, что для суицидальных мыслей и намерений необходимы отсутствие страха смерти и терпимость к боли. Эта модель рассматривает желание воздействовать на суицидальное поведение как основанное на одновременном наличии межличностных конструктов отверженности (убеждения человека в том, что его бросили) и обременительности (убеждение человека в том, что он является обузой) с приобретенной способностью к суициду (повышенной способностью к летальному самоповреждению). Авторы различают идею покончить с собой и наличие возможностей для этого.
Приобретенная способность к самоубийству состоит из двух компонентов: повышенной терпимости к боли и пониженного страха смерти, что характерно для многих ветеранов. С точки зрения межличностной теории самоубийства риск успешной попытки самоубийства является самым высоким при наличии ощущений отверженности и обременительности, наряду с повышенной толерантностью к боли и отсутствием страха смерти.
Концепция отверженности, убежденность в то, что человек брошен, болезненно интерпретируется через базовые потребности в привязанности. Неудовлетворенные потребности в привязанности (отверженность) усиливают ощущение обременительности (обузы). Одна конструкция соответствует другой. Среди военнослужащих и ветеранов самое сильное чувство принадлежности часто выражается в связи между членами подразделения во время боевых действий. Непережитое горе, связанное с потерей этих отношений, сопровождаемой социальной изоляцией, усугубляет ощущение отверженности.
Межличностная теория рассматривает концепцию “воспринимаемой обременительности” как активно развивающуюся в жизненных обстоятельствах. Потеря значимой работы, конфликт в отношениях или физические и умственные ограничения могут создать ощущение обременительности. Эти факторы обеспечивают сильные ассоциации с самоубийством. У многих ветеранов, которые страдают от физических травм и проблем с психическим здоровьем, сильно снижено чувство уверенности в себе.
Достижения военной карьеры с ее структурой званий, системами наград и проблемами подготовки к следующей миссии или готовности к продвижению по службе теряются во время серьезной корректировки жизни, в результате чего ветераны пытаются найти новые смысл и цель в своей жизни.
Межличностная модель изучалась в ряде исследований групп военнослужащих. Предметом исследования [Monteith, Bahraini & Menefee, 2017] являлись жертвы военной сексуальной травмы. Воздействие военной сексуальной травмы может привести к усилению суицидальных мыслей, уязвимости к посттравматическому стрессовому расстройству и хронической депрессии [Klingensmith, Tsai, Mota, Southwick & Pietrzak, 2014]. При наличии пережитого насилия в прошлом, текущем употреблении психоактивных веществ и несуицидальном самоповреждении жертвы военной сексуальной травмы могут демонстрировать усиление рискованного поведения, включая отсутствие страха смерти. Склонность к стыду еще больше усугубляет проблемы обременительности.
Межличностная теория самоубийства включает отсутствие страха и высокую толерантность к боли как необходимые условия для того, чтобы суицидальные мысли стали суицидальными намерениями. Восприятие обременительности, ощущение отверженности и отсутствие страха перед смертью были связаны с суицидальными мыслями, как и предсказывала теоретическая модель.
Межличностная теория самоубийства использовалась в исследовании 934 военнослужащих [Anestis, Khazem, Mohn & Green, 2015], в основном из Национальной гвардии, которые находились в Учебном центре объединенных сил в Кэмп-Шелби, штат Миссисипи. Исследование было частью продолжительного исследования, в котором изучались возможные предикторы риска самоубийства и суицидального поведения среди военнослужащих. Результаты опроса показали, что взаимодействие между ощущением отверженности и воспринимаемой обременительности предсказывало суицидальные мысли, а также разработку любых планов и подготовку к самоубийству.
Были изучены две клинические выборки среди лиц, направленных в Ирак: одна группа состояла из лиц, обратившихся за лечением по поводу черепно-мозговой травмы, а вторая группа состояла из лиц, обратившихся за амбулаторным лечением психических заболеваний [Bryan, Clemans & Hernandez, 2012]. Результаты в обеих выборках показали, что воспринимаемая обременительность и приобретенная способность к самоповреждениям были значительными в отношении суицидальных наклонностей.
Эти результаты подчеркивают восприятие обременительности в сочетании с отсутствием страха смерти, что соответствует увеличению суицидальных наклонностей среди военнослужащих, участвовавших в боевых действиях. Тот факт, что отверженность не была значимой в этом исследовании, поднимает вопрос о различиях в привязанности среди солдат, дислоцированных в зоне боевых действий.
г) Точки зрения на самоубийства военнослужащих и ветеранов. Каждая из перечисленных теорий обосновывает точку зрения для понимания основных факторов, влияющих на жизнь человека, включая факторы, считающиеся суицидальными рисками. Я полагаю, что есть опасность предполагать, что все суицидальное поведение одинаково. Например, большинство моих суицидальных клиентов пытались покончить жизнь самоубийством до того, как обратились за лечением посттравматического стрессового расстройства.
Во многих случаях важную роль сыграла диссоциация. Каждый клиент описывал вхождение в диссоциированное состояние, измененное состояние сознания, когда он пытался покончить с собой. Их суицидальные действия были импульсивными и не были запланированы заранее. Будучи ранеными воинами, они месяцами жили в состоянии эмоциональной и физической боли, после чего импульсивно совершали попытку самоубийства. Импульсивность является важным фактором многих суицидальных действий ветеранов. Возможность самоубийства всегда присутствует в их сознании, вероятность лишить себя жизни высока, а сиюминутная импульсивность регулируется состоянием их психического здоровья в данный момент. Такая импульсивность может переместить ветерана из окна возможности самоубийства в окно вероятности.
Военнослужащие, которые провели месяцы в зоне боевых действий, могут потерять страх смерти. Столкновение со смертью становится настолько нормальной частью боя, что страх смерти исчезает. Для ветеранов, испытывающих физическую и эмоциональную боль без страха смерти, самоубийство становится возможным вариантом. Иногда смерть становится заманчивым средством избежать боли. Добавьте к этой ситуации элемент непережитого горя из-за гибели друзей в бою с желанием присоединиться к своим погибшим боевым товарищам.
Один ветеран испытывал зрительные и слуховые интрузии о последней перестрелке, когда его подчиненные были убиты. Он считал, что эти воспоминания вызывались его сослуживцами, призывающими его присоединиться к ним на том свете. Во время трех госпитализаций, каждая из которых длилась 30 дней или дольше, ни один специалист по психическому здоровью не объяснил ветерану, что его вмешательство было диссоциативным переживанием, связанным с его травмирующими боевыми воспоминаниями. Каждая из его трех попыток самоубийства рассматривалась ветераном как ответ на его воспоминания — предполагаемые приглашения его покойных боевых товарищей, призывающих его в могилу.
Чествование, проявляемое на панихидах и военнослужащих похоронах, призвано продемонстрировать уважение и признательность благодарного народа к погибшему военнослужащему и членам его семьи. Оказание воинских почестей обращено к живым, а почитание благодарной нации — к мертвым. Большинство военнослужащих, идущих в бой, не задумываются о том, что будет, если они получат ранение. Они хотят жить и выполнить миссию. Беспокойство о ранении противоречило бы мысленной подготовке к битве. Каждый воин сосредоточен на своем тыле, при этом выполняя свои обязанности члена вооруженных сил для выполнения миссии.
Ускоренный курс жизни с ограничениями раненые проходят только после битвы. Ни один воин не думает заранее о том, как он прожил бы остаток жизни с физическими и умственными ограничениями. Акцент делается на выполнении миссии. Стоический принцип “сосредоточьтесь на том, что можно изменить, не тратьте время и внимание на то, что вы изменить не можете” — это механизм выживания при выходе в бой. Раны войны становятся новой реальностью только после битвы. У людей меняется толерантность к физической и душевной боли. Иногда у военнослужащих, с трудом принимающих раны войны, возникают мысли о самоубийстве. Военно-медицинские специалисты, лечащие тяжелораненых, рассказывали мне о собственной душевной боли, когда медперсонал работает над спасением жизни человека, а пациент говорит: “Почему вы просто не дали мне умереть?”
Некоторые считают, что почетная смерть предпочтительнее жизни с ее ограничениями и ранами. Иногда ветераны говорят мне: “Чтобы жить с ранами, нужно больше мужества, чем в бою”. Я с большой признательностью чту всех выживших.
Военнослужащие, которые считают, что их жизнь является обязательством перед их семьей и друзьями, используют это убеждение, чтобы еще больше подстегнуть свои суицидальные мысли. Это отмечено ниже в разделе “Клинический случай”. Социальная изоляция заставляет военнослужащего сосредоточиться на своем внутреннем негативе, а не на получении социальной поддержки при взаимодействии с другими. Тесная связь друзей, которые защищали друг друга в бою, разрывается, поскольку со временем они назначаются другим подразделениям с новыми локациями и миссиями. Поддержка друзей исчезает.
Социальная изоляция является частой причиной суицидальных мыслей.
К этому добавляются непережитое горе из-за гибели друзей в бою, а также разрыв отношений с друзьями при новом назначении. Разрыв отношений еще больше усиливает депрессию и чувство стыда. Чувство вины выжившего также влияет на чувство собственной никчемности и неудачи. Склонность к стыду из-за предыдущего жизненного опыта еще больше ослабляет волю человека к жизни.
Обзоры психического здоровья признают, что контракты о ненанесении себе вреда неэффективны для предотвращения самоубийств [Lewis, 2010; Norton, 2018]. Важно побуждать участников социальной сети клиента проверять его самочувствие, особенно в уязвимые моменты, такие как годовщина (гибели друзья), праздники, а также День ветеранов и День памяти. Важно обращать внимание на предупреждающие знаки, подобные перечисленным в табл. 1.
Чем больше предупредительных знаков появляется, тем больше риск самоубийства.
д) Факторы риска. Наибольшее количество самоубийств на действительной военной службе среди американских военнослужащих с тех пор, как Министерство обороны США начало собирать данные, произошло в 2018 году. На действительной военной службе погибло 325 человек [Department of Veterans Affair, 2019b]. Факторы риска среди армейских военнослужащих, не имевших в прошлом истории самоубийств, включали пол, уровень образования, годы службы в армии, предыдущее участие в боевых действиях, проблемы с продвижением по службе, предыдущие боевые травмы, предыдущие проблемы с физическим здоровьем и насилие в семье в анамнезе [Ursano et al., 2018]. Очень важно, чтоб набравшие популярность психологи онлайн не пропустили данные факторы риска у своих клиентов.
Исследование, проведенное в 2017 году среди более 100 тыс. морских пехотинцев-мужчин, покончивших жизнь самоубийством, показало, что важными являются такие факторы, как опасность при исполнении служебных обязанностей, черепно-мозговые травмы и консультирование по вопросам взаимоотношений [Phillips, LeardMann, Vyas, Crum-Cianflone & White, 2017]. Было обнаружено, что неудачные интимные отношения имеют большое значение [Skopp, Zhang & Reger, 2016]. Логан и другие [Logan et al., 2015] обнаружили, что проблемы с интимным партнером были наиболее распространенны/ми факторами, провоцирующими самоубийство среди личного состава армии США.
Аарон Бек и его коллеги [Beck, Brown, Berchick, Stewart & Steer, 2006; Beck, Kovacs & Weissman, 1975] обнаружили, что безнадежность является ключевой переменной, связывающей депрессию с суицидальным поведением. Скопп и другие [Skopp, Trofimovich, Grimes, Oetjen-Gerdes & Gahm, 2012] обнаружили, что самоубийство связано с расстройством настроения. Биполярное расстройство также было отмечено в работе [Ilgen et al., 2012].
Серотонин влияет как на самоубийство, так и на сон. Многие клиенты с тяжелой патологией, связанной со стрессом, часто имеют проблемы со сном. Многие ветераны сообщают, что спят от одного до четырех часов каждую ночь, часто испытывая кошмары и ночные страхи. Когда это происходит, они кажутся более склонными к диссоциативным проявлениям. Нарушенный сон был связан с попытками самоубийства. Было обнаружено, что симптомы общей бессонницы более выражены у лиц, которые позже совершили самоубийство в течение 13-месячного периода [Nadorff, Nazem & Fiske, 2011]. Люди, которым чаще снились кошмары, имели на 105% больше шансов умереть в результате самоубийства по сравнению с людьми, у которых не было пугающих снов [Tanskanen et al., 2001].
Было обнаружено, что злоупотребление психоактивными веществами и передача суицидальных мыслей являются обычными явлениями, предшествующими суицидальным действиям [Chiles, Strosahl, Cowden & Graham, 1986]. Хендин и другие [Hendin, Maltsberger, Lipschitz, Haas, & Kyle, 2001] определили суицидальные признаки как одну или несколько интенсивных аффективных реакций (кроме депрессии) наряду с речью или поведением, предполагающими суицидальные планы, негативными изменениями в работе или социальном функционировании, а также ростом злоупотребления психоактивными веществами. Как отмечено в обзоре 17 исследований, изучающих взаимосвязь между бензодиазепинами и самоубийством, подобные лекарства повышают риск попытки и совершения самоубийства [Dodds, 2017].
е) Три ключевых вопроса при оценке вероятности самоубийства. Психотерапевт должен задать клиентам три вопроса о самоубийстве, чтобы выяснить, есть ли у клиента суицидальные мысли, план и средства для совершения самоубийства.
1. Суицидальные мысли. “Вы когда-нибудь хотели умереть или думали о том, чтобы причинить себе вред или убить себя?”
- Если “Да”, переходите к следующему вопросу (вопрос 2).
- Если “Нет” и ответ признан достоверным, переходите к другой информации для сбора анамнеза.
2. План... “Есть ли у вас план, как вы это сделаете?”
- Если клиент обдумал план, оцените его ощущение отверженности и обременительности в рамках межличностной модели самоубийства.
- Если “Да”, переходите к следующему вопросу (вопрос 3). Если “Нет”, обеспечьте безопасность клиента и предложите план лечения для решения беспокоящих его проблем.
3. Средства... “Как бы вы это сделали?” или “Какие средства вы использовали бы, чтобы убить себя?”
- Оцените способность клиента к самоубийству, включая страх смерти и толерантность к боли. Определите средства (оружие). Сделайте так, чтобы средства для совершения самоубийства были удалены из доступа. Если на все вопросы о суицидальных мыслях, планах и средствах получен ответ “Да”, направьте или сопроводите клиента на стационарное психотерапевтическое лечение. Если ответ на последний вопрос “Нет”, то обеспечьте безопасность клиента и разработайте план лечения, чтобы избавить человека от тревожных воспоминаний, связанных с выявленными симптомами.
Некоторые люди планируют самоубийство в течение недель и месяцев, а другие ветераны импульсивны и действуют спонтанно под влиянием момента. Импульсивность часто является характеристикой посттравматического стрессового расстройства. Если ответ на эти три вопроса “Да”, то необходимо соответствующее вмешательство. Если вы сомневаетесь, то всегда обеспечивайте безопасность клиента. Лица, рассматривающие возможность действовать в соответствии со своими суицидальными мыслями, нуждаются в немедленной госпитализации. Иногда клиент сердится на меня за то, что я настаиваю на его госпитализации. Я даже испытываю облегчение, что кто-то взял на себя ответственность за их спасение. Потом клиенты меня благодарят.
Когда амбулаторное лечение обосновано, важно также обеспечить стабильность пациента. Это подразумевает личные усилия по преодолению превратностей жизни при одновременном расширении сети поддержки семьи и друзей для поддержания частых контактов во время лечения. Потенциально склонным к суициду людям нужна контактная информация о человеке, которому можно позвонить, когда они станут склонными к самоубийству. Контактная информация во время кризиса определяется местным агентством. В дополнение к общенациональной горячей линии для самоубийц укажите местный номер телефона. Когда я занимался частной практикой, я предоставлял личную контактную информацию для использования во время кризиса.
EMDR-терапия устраняет душевную и эмоциональную боль, описанную Бейтсоном [Bateson, 2015]. Эффективная EMDR-терапия нейтрализует негатив, связанный с прошлыми травматическими воспоминаниями, включая изнуряющий стыд за моральную травму, поскольку она повышает чувство собственной эффективности, уменьшая чувство обременительности, описанное в теории межличностных отношений [Van Orden et al., 2010]. В дополнение к лечению суицидального клиента партнеры и члены семьи могут получить пользу от обучения и психотерапии. Обучение дает членам семьи понимание необходимости корректировок отношений после демобилизации, а также знакомит членов семьи с распознаванием предупреждающих знаков и мониторингом соответствующих мер по спасению жизни.
Системный взгляд на семейную динамику предназначен для понимания здоровых вариантов семей, справляющихся со стрессом, по мере того, как члены учатся заботиться о себе. Возможности психотерапии включают как индивидуальное, так и групповое лечение партнеров и членов семьи. Некоторые супруги научились распознавать признаки суицидальных наклонностей и поддерживать сеть друзей, которые доступны для вмешательства в суицид.
ж) EMDR-терапия для эффективного лечения:
1. Оценка риска. Какие факторы риска действуют в жизни клиента?
2. Три вопроса: есть ли у клиента суицидальные мысли, планы и средства?
3. Оцените факторы межличностной теории суицида: а) чувство отверженности; б) ощущаемая обременительность; в) склонность к суициду (включает отсутствие страха смерти и толерантность к боли)
4. Если у клиента есть активный суицидальный план, убедитесь, что он попал в стабильную среду, например, в больницу, которая может сдержать его нестабильность и обеспечить лечение. Если активного плана нет, то совместно разработайте план лечения на основе имеющихся у клиента проблем. Обеспечьте навыки стабилизации и определите целевые воспоминания для EMDR-переработки, чтобы облегчить умственную и эмоциональную боль, повышая при этом самодостаточность клиента. Эффективное лечение дает надежду!
5. Уменьшите суицидальные наклонности, ограничив доступ к оружию или инструментам, которые могут быть использованы для членовредительства. Обратите внимание на черепно-мозговую травму в анамнезе, склонность к стыду, моральные травмы и склонность к диссоциации.
6. Обращайтесь к стыду, вине и моральной травме как можно раньше в процессе лечения.
7. Обеспечьте соответствующую координацию с назначенным лицом в сети поддержки клиента для мониторинга любых суицидальных рисков (табл. 2). Рассмотрите возможность проводить периодические сессии для пары или семьи. Оцените, могут ли партнер или другие члены семьи извлечь пользу из индивидуальной и/или групповой терапии и обучения.
з) Клинический случай. Ветеран с попытками самоубийства. 37-летний сержант армии США первого класса (Е-7) с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, сопровождающимся зрительными и слуховыми интрузиями, был крайне диссоциативным во время сессий и между ними. Он трижды пытался покончить жизнь самоубийством и после каждой попытки госпитализировался в стационар минимум на 30 дней. Клиент перенес черепно-мозговую травму с повреждением затылочной доли. Во время лечения он объяснил, что ему нужно отфильтровать интрузии, чтобы услышать, что я говорю, а затем сформулировать и вербализовать свой ответ. Эту сессию он начал с описания отсутствия оценки психического здоровья и вмешательства во время его военной службы в прошлом.
1. Ветеран описывает диссоциативную черную дыру и самоубийство:
Клиент. В прошлом, если у нас были проблемы (с психическим здоровьем), нам почти не помогали. Так что я как бы живу с этим (посттравматическим стрессовым расстройством и моральной травмой). Но, как я уже говорил вам раньше, я не собираюсь вам лгать, я боюсь. Знаете, раньше я боялся даже сказать это, сказать кому-то “мне страшно” или что-то в этом роде. Я знаю, как это тяжело. Я был там, и это сложно. Это нелегко. Справляться с этим, вероятно, сложнее, чем быть там и проходить через это.
У меня есть мысли каждый день, док. Знаете, они у меня были последние пару дней. В эти дни было тяжело. Физическая боль была невыносимой. Я не собираюсь отрицать, что мысли были. Знаете, в некоторые дни просто думаешь, что легче просто избавиться от боли. Просто эмоциональная и физическая боль становится невыносимой. Ты устаешь без сна, не имея никаких обезболивающих, чтобы попытаться помочь себе или что-то в этом роде. Это просто проходит, понимаете? Я иногда ловлю себя на том, что когда остаюсь один, эти мысли проносятся в моей голове. Вы хотите воздействовать на них. Я не могу сказать, что сделаю или не буду этого делать, потому что, вы знаете, я прожил два года без, понимаете, мыслей и прожил почти два года без попыток сделать что-либо, но вы знаете, что я пытался убить себя.
Итак, это просто одна из тех вещей, о которых вы никогда ничего не знаете заранее.
Психотерапевт. Вы отправились в место, темное место, судя по вашему описанию, в котором вы стали действовать.
Клиент. Я просто потерял сознание. Мой разум попал в место, похожее на туннель. Я начал думать о своих парнях, я начал представлять их там, а затем я начал представлять их лица, вспоминая взрыв с их криками и плачем. А потом я начал представлять себя, порезавшего себя лезвием бритвы и причинившего себе боль. Я начал представлять все. Япросто потерял сознание, как будто попал в черный туннель, где ничего не было видно, и я потерял сознание. Я вообще не помню, чтобы резал себя. Я знаю, это странно. Я говорил это многим врачам. Я сказал об этом начальству, врачам, а они смотрели на меня как на болвана.
Но, я сказал им, что перешел в стадию затемнения и не помню, чтобы резал себе руки. Я не помню, чтобы порезал себе запястье. Этого я не помню. Единственное, что я помню, это когда моя жена спустилась и стала бить меня, отбирая у меня лезвия бритвы. Хм, и я не знаю, сколько времени прошло между моментом, когда я взял лезвие бритвы, и моментом, когда она спустилась. Потому что я уже изрезал себе обе руки лезвиями бритвы, а затем начал резать запястья к тому времени, когда она меня нашла. Тут меня повезли в больницу. Итак, я имею в виду, что это могли быть минуты. Я не знаю, сколько времени прошло, потому что я ничего не помню между ними. Точно также я не помню интервал времени с момента, когда я взял револьвер, до того, как я нажал на курок.
Я просто потерял сознание, так что я даже не помню, как нажимал на курок. Когда я пришел в себя, я просто помню, как плакал, и мне было больно. Иногда вы спрашивали себя: “Как люди могут убить себя? Как они могут сесть и нажать на курок? Что у них на уме?”. Я был там. В голове ничего не было. Мой разум был пуст. Это было как в черной дыре. Для меня это было так. Я ничего из этого не помню.
Психотерапевт. Итак, то, что мы делаем в этой части вашего лечения, помогает вам управлять ситуацией. Вам не нужно ничего делать.
2. Подход EMDR — выявление конкретных проблем, которые подлежит решению:
Клиент. Дело в том, что единственное, что приходит мне в голову, что я разговаривал со своим товарищем по той перестрелке. Я и мой товарищ много разговариваем, знаете ли, он пару раз пытался покончить жизнь самоубийством. Мы говорим совсем немного, потому что он самый близкий мне человек, понимаете. Например, в медицинском центре мне пытались сказать: “Вам нужно подумать о своей семье. Подумайте о своей семье. Подумайте о своих детях и так далее”. Я не пытаюсь показаться эгоистичным. Я не пытаюсь выглядеть как отец или муж, который не любит свою семью и все такое.
Но знаете, в этот момент ваша семья не приходит вам в голову. Не то чтобы ты их не любишь, но ты не думаешь о своей семье целый день. В этот момент ваша семья не имеет значения, потому что у вас есть все эти проблемы.
И ваша семья, если честно, это последнее, что у вас на уме. Я знаю, что плохо говорить это и никогда не сказал бы это своей жене. Потому что я не хочу, чтобы она думала обо мне как о плохом человеке, и я бы никогда никому об этом не сказал, кроме вас. Я ни в коем случае не имею в виду это в плохом смысле, потому что моя семья для меня все. Но в тот момент это было неважно. Они все время говорили мне: “Подумай о своей семье, потому что это удержит тебя от самоубийства”. Я бы не стал этого делать. Я пытался сделать это три раза. Так что должно быть что-то большее, чем это.
Когда вы говорите со мной о работе над проблемами, разговор фокусируется на этом, на работе над проблемами, на попытках разобраться с самими проблемами, на попытке избавиться от части этой вины и всего остального, понимаете. Там внизу (в медицинском центре) они пытались заставить меня сосредоточиться на своей семье и сосредоточиться на том, этом и этом. Но, повторюсь, это было не важно. Потому что, если бы это было из-за моей семьи, я бы не хотел трижды пытаться покончить жизнь самоубийством.
Психотерапевт. Важно, чтобы люди это поняли. Очевидно, некоторые не понимают, чем вы делитесь.
Клиент. Потому что это то, чему нас учили, вы знаете, вы должны позволить своей семье быть вашим кругом. И когда вы живете с такой большой травмой и живете с такой большой виной, дело не в том, что мы не любим свою семью или что-то в этом роде. Мы не пытаемся их спасти. Мы пытаемся спасти себя. Мы знаем, что они хорошие. Мы знаем, что о них позаботятся.
Психотерапевт. Правильно
Клиент. В глубине души я знаю, что если со мной что-то случится, я знаю, что обо мне позаботятся. Я это уже знаю. Я знаю это еще до того, как ушел в армию. Потому что я знаю, что у меня посттравматическое стрессовое расстройство, и я знаю, что если со мной что-то случится, обо мне позаботятся. Так что в уме я это знаю. Я знаю, что если со мной что-то случится, с ними все будет в порядке, но я не пытаюсь спасти их — я пытаюсь спасти себя. Я говорил им об этом там (в стационаре, в медицинском центре), и это было похоже на то, как если бы в одно ухо влетело, а в другое вылетело. Мне казалось, что я никуда не денусь, понимаете.
Я люблю свою семью больше всего на свете, но речь идет о том, что я пытаюсь спасти себя. Вы спросили меня о надежде. Вы меня все время спрашиваете. У меня есть надежда, потому что, если бы я этого не сделал, меня бы сейчас здесь не было. Это становится чрезмерным, и вы устаёте от этого. Вы знаете, я не..., я не трус.
Я знаю, что у меня есть обе руки, обе ноги и все остальное. Все получают ранения так или иначе ... (15-секундная пауза). Я просто не хочу быть таким до конца жизни. Мне 36, нет, 37 лет.
Психотерапевт. То, что мы делаем, похоже на создание предохранительных клапанов, чтобы вам не приходилось попадать в то место, где все кажется таким ошеломляющим, что ваш разум уходит в это темное место, потому что это автоматический ответ, когда это происходит. Мы создаем несколько разных способов справиться с этим, поэтому вам не нужно идти туда.
Клиент. Ага. Моя жена полностью довольна. Она заметила, что я немного успокоился. Расслабляюсь больше, чем раньше. У меня все как-то замедлилось.
3. Извлеченные уроки. Этот клиент описал свой опыт попытки самоубийства. Он описал переход от своей хронической депрессии к одержимости чувством вины и моральной травмы, связанной со стыдом, который усиливался из-за непережитого горя, связанного со смертью его солдат. Он изолировался в подвале своего дома, чтобы смотреть видео боевых действий на YouTube. В своей хронической депрессии он ощущает подавленное чувство принадлежности, когда он уходит в себя на часы и даже дни. Пробуждая свою супругу ото сна посреди ночи, плача и крича от своих ночных страхов, он чувствует себя обузой для своей семьи. Он часто диссоциировал. Во время просмотра видео он впал в диссоциированное состояние, в котором воображал, что порезал себе руки.
Этот случай аналогичен многочисленным случаям с ветеранами, страдающими комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, включая диссоциативные проявления. Перед тем, как обратиться за лечением в в центр Soldier Center, ими были предприняты суицидальные попытки. Каждый из них описал свое суицидальное поведение как никогда не являющееся долго спланированным намерением, а скорее как слабовыраженную, постоянную эмоциональную и психическую боль. При этом самоубийство всегда было вариантом, но не планом. Суицидальные акты были спонтанными и немедленными. При каждой суицидальной попытке действие описывалось как диссоциативное состояние, вызванное моральной травмой, основанной на стыде.
Такова природа клиентов, страдающих комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, которые пытаются покончить жизнь самоубийством.
При изучении суицидальных наклонностей среди военнослужащих выяснилось, что на это состояние влияет ряд факторов. Черепномозговая травма, моральная травма и диссоциация коррелируют с суицидальными наклонностями.
P.S.Надежда — элемент выживания. Я люблю свою семью больше всего на свете, но я пытаюсь спасти себя.... Вы спрашивали меня о надежде. Вы меня все время спрашиваете. У меня есть надежда, потому что, если бы я этого не сделал, меня бы сейчас здесь не было. Это становится невыносимым, и вы устаёте от этого. Вы знаете, я не ... сдаюсь.
и) Черепно-мозговые травмы и самоубийства среди ветеранов. Сообщается, что в период с 2000 по 2016 год 360 тыс. военнослужащих получили черепно-мозговые травмы [Defence and Veterans Brain Injury Center, 2017]. Военнослужащие испытывали на себе последствия взрывов во время многочисленных войн и военных операций. Когда в армии начали проводить оценку черепно-мозговых травм, были проведены исследования взаимосвязи между черепно-мозговой травмой и другими заболеваниями, включая посттравматическое стрессовое расстройство и суицидальные наклонности. Исследования подтвердили, что люди с черепно-мозговой травмой имеют повышенный риск самоубийства.
Черепно-мозговая травма может вызвать головную боль, боль в шее, головокружение и трудности с памятью и когнитивной обработкой. В первые шесть месяцев после черепно-мозговой травмы риск суицида возрастает более чем в три раза и остается высоким на протяжении всей жизни человека [Mazes, 2018].
Обзор записей о состоянии здоровья и смерти, включающий более 7 млн человек в Дании, показал, что почти 35 тыс. человек покончили жизнь самоубийством. Датское исследование показало, что люди, страдающие тяжелой черепно-мозговой травмой, в 2,4 раза чаще совершают самоубийства по сравнению с людьми без черепно-мозговой травмы [Goldstein & Diaz-Arrastia, 2018; Madsen et al., 2018; Rapaport, 2018]. Этому исследованию приписывают установление прочной связи между черепно-мозговой травмой и самоубийством.
Дополнительное исследование [Fonda et al., 2017] с участием 273591 ветерана изучало связь попытки самоубийства с психологическим диагнозом (ПТСР, депрессия, тревога и злоупотребление психоактивными веществами) и черепно-мозговой травмой. Результаты показывают, что ветераны с черепно-мозговой травмой чаще пытаются покончить жизнь самоубийством. Кроме того, у ветеранов с черепно-мозговой травмой и посттравматическим стрессовым расстройством выше вероятность суицидального исхода.
Люди иногда спрашивают, лечит ли EMDR-терапия черепно-мозговую травму. Она лечит не физические травмы головного мозга, а психологические расстройства. EMDR-терапия эффективна при лечении психологических травм и тревожных воспоминаний, связанных с событиями, сопровождавшими черепно-мозговую травму (табл. 3). Будущие исследования могут выявить взаимосвязь между с нейропластичностью и нейробиологическими изменениями, вызванными эффективным психотерапевтическим лечением.
к) Моральная травма и самоубийство. Моральную травму описывают как “войну внутри себя” [Brock & Kansfield, 2019; Frame, 2015]. Существует консенсус в отношении того, что внутренний диссонанс, описываемый как “моральная травма”, является состоянием, а не расстройством психического здоровья. Она считается моральным состоянием, вызванным, в первую очередь, чувствами стыда и вины [Purcell, Burkman, Keyser, Fucella, & Maguen, 2018]. Впервые это состояние было определено философами, которые ввели термин “моральная травма” для описания действий, унижающих достоинство человека [Garrett, 2018]. Психологи Министерства по делам ветеранов, отмечая состояние, выходящее за рамки патологии, связанной со стрессом, такой как посттравматическое стрессовое расстройство, дали следующее определение моральной травмы: “Результат того, что человек совершил действия, оказался неспособным предотвратить действие, стал свидетелем действий или узнал о действиях, которые нарушили его глубоко укоренившиеся моральные убеждения и ожидания” [Litz et al., 2009].
Моральная травма, сопровождаемая чувствами стыда и вины, может лишить человека чувства собственного достоинства. Негативное убеждение, например “я никчемный”, распространено среди людей с тяжелыми моральными травмами. При эрозии самооценки моральная травма может способствовать суицидальным мыслям.
Магуэн и его коллеги [Maguen et al, 2012] предполагают, что убийство в бою может быть независимо связано с суицидальными мыслями. Они отмечают, что опрос об опыте убийства обычно не является частью оценки вероятности самоубийства. Они и другие исследователи [Tripp, McDevitt-Murphy & Henschel, 2016] обнаружили, что у ветеранов, убивших больше врагов, вероятность суицидальных мыслей была в два раза выше. Фактически, была отмечена связь между убийством в бою и негативными последствиями для психического здоровья при опасном употреблении алкоголя [Kelley, Bravo, Hamrick, Braitman & Judah, 2019]. Моральная травма, связанная с убийством, еще больше усугубляется, когда речь идет о женщинах и детях. Многие ветераны получили моральные раны, поскольку оказались в безвыходных ситуациях, когда на них нападали группы, состоящие из женщин, а иногда и детей. Если бы они не убили нападавших, то их однополчане были бы убиты.
Если бы они убили нападавших, то нарушили бы их личные ценности в отношении убийства женщин и детей. Даже когда женщины рассматриваются как вражеские солдаты, которые добровольно ставят себя в опасные для жизни ситуации, убийство детей почти всегда является мучительным с моральной точки зрения.
Психотерапевты, использующие другие модели психотерапии, описали проблему, связанную с тем, чтобы заставить клиента обсудить последствия убийства во время боевых действий [Purcell et al., 2018]. Модель адаптивной переработки информации, лежащая в основе подхода EMDR, позволяет клиенту определить свой список тревожных воспоминаний без зондирования со стороны психотерапевта. Инцидент с моральной травмой можно назвать “инцидентом, который преследовал меня в течение долгого-долгого времени”. При необходимости подход EMDR может лечить тревожные воспоминания об убийстве, когда клиент раскрывает только ограниченную информацию, то есть только ту информацию, которая ему удобно раскрыть. Поскольку обрабатывается воспоминание, закодированное в памяти клиента, психотерапевту не нужно знать детали воспоминаний в ситуациях, когда клиенту сложно раскрыть детали. Это одна из сильных сторон EMDR-терапии.
Ключевой вопрос для клиента: “Можно ли это преодолеть?” Если клиент отвечает “Да”, он готов к переработке целевого воспоминания. Если ответ “Нет”, психотерапевт ищет, что мешает переработке, спрашивая: “Что требуется, чтобы преодолеть это?” Это когнитивные переплетения, которые настраивают клиента на переработку.
л) Три уровня лечения моральной травмы с помощью EMDR-терапии. В отдельной статье на сайте мы рассмотрели лечение моральной травмы с помощью EMDR-терапии, представив концепцию трехуровневого подхода к лечению - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Уровень I представляет те целевые воспоминания, которые перерабатываются спонтанно. Далее, уровень II представляет моральные травмы, связанные воспоминаниями и блокирующими убеждениями. Уровень III представляет собой моральные травмы с наиболее сильной устойчивостью, часто связанные с детскими травмами, склонностью к стыду и/или комплексным посттравматическим стрессовым расстройством. Помните, что многие тревожные воспоминания перерабатываются спонтанно. Инциденты моральной травмы уровня II, возникшие вокруг блокирующих убеждений, эффективно лечатся с помощью когнитивных переплетений.
Воспоминания о наиболее тяжелых моральных травмах уровня III иногда нуждаются в том, чтобы воспоминание было разобрано на те компоненты, которые представляют собой наиболее укоренившиеся моральные раны, и те компоненты, которые обрабатываются легко.
Компоненты, которые обрабатываются легче всего, обрабатываются в первую очередь, а затем психотерапевт обращается к наиболее устойчивым компонентам, которые могут быть переработаны, поскольку мозг оценивает состояние дополнительных сетей воспоминаний. Людям, склонным к стыду, может потребоваться, чтобы их ранняя история воспоминаний о стыде рассматривалась как часть плана лечения. Схема “Разработка плана лечения клиентов, испытывающих чувство стыда” опубликован в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
В тех случаях, когда клиент не мог воспроизвести тревожное воспоминание, связанное с моральной травмой, я использовал технику Flash, разработанную Мансфилдом [Mansfield, Lovett, Enge & Manfield, 2017]. Я называю ее техникой моргания, а не Flash (вспышка), чтобы не волновать клиентов-ветеранов. Я избегаю термина “вспышка” при общении с военнослужащими и ветеранами из-за характера взрывов и авиакатастроф, которые сопровождаются картинами вспышек. Например, бывший морской пехотинец не мог вынести воспоминания об инциденте, когда он и трое других морских пехотинцев подверглись нападению повстанцев. В их автомобиль попала реактивная граната. Мой клиент и другие морские пехотинцы побежали к ближайшему участку, где земля была достаточно углубленной, чтобы обеспечить некоторое укрытие. Клиент, сержант Е-7, был старшим командиром и взял на себя ответственность. Повстанцы, численностью от 15 до 20 человек, атаковали их позиции. Среди атакующей группы были женщины и дети.
Мой клиент не хотел убивать женщин и детей, поскольку это нарушило бы его ценности. Тем не менее, если бы он не защитил свою позицию, он и его товарищи были бы убиты. Это воспоминание так переполняло его, что он не мог заставить себя описать случившееся. Когда его спрашивали о военных историях, бывший морской пехотинец прекращал разговор. Видя трудности клиента, который был мотивирован на лечение, но не мог заставить себя вспомнить этот инцидент, я применил технику моргания, которая в течение 20 мин. снизила его потребность избегать тревожных мыслей с десяти до четырех баллов (по шкале от нуля до десяти). На уровне четырех баллов он почувствовал облегчение, потому что воспоминание потеряло свою силу в достаточной степени, и он был готов излечить свою моральную травму. Это укрепило его доверие к EMDR-терапии. На следующей сессии он переработал инцидент с моральной травмой, достигнув показателей SUD = 0, VOC = 7 и четкого сканирования тела в течение 45 мин.
м) Диссоциативные проявления и склонность к самоубийству. В разделе “Клинический случай” данной статьи на сайте клиент описал гибель четырех своих солдат, убитых в последней перестрелке. Его вина и горе были очевидны, как и его хроническая депрессия. В своем диссоциативном состоянии он пытался покончить жизнь самоубийством.
Диссоциативное состояние распространено среди ряда ветеранов, которые поделились своими историями о попытках самоубийства до начала лечения. Различная степень диссоциации характерна для многих военнослужащих и ветеранов с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством. В центре Soldier Center в число моих пациентов редко входят лица, отвечающие критериям диссоциативного расстройства личности. Они проявляют широкий спектр диссоциативных переживаний, начиная от потери состояния двойной осознанности во время переработки и заканчивая более тяжелой диагностической категорией “Другие уточненные и неуточненные диссоциативные расстройства”, описанной в руководстве DSM-5 [American Psychiatric Association, 2013]. Аналогичные клинические паттерны, включающие диссоциацию и суицидальные наклонности, отмечают и другие клиницисты.
Израильские исследователи [Shelef, Levi-Belz & Fruchter, 2014] изучили взаимосвязь между диссоциацией и самоубийствами среди израильских солдат. Они пришли к выводу, что распознавание суицидальной диссоциации и привыкания может способствовать лучшему пониманию суицидального поведения среди солдат. Распознав этот паттерн, я научился особенно точно оценивать способность клиента к самоконтролю для поддержания состояния осознания текущего момента. Шкала диссоциативных переживаний (DES-II) [Carlson & Putnam, 1995] может помочь определить склонность клиента к диссоциации. Кроме того, наблюдение за поведением клиента в приемной и процедурном кабинете показывает способность клиента сохранять состояние осознания текущего момента. При лечении таких клиентов EMDR-терапевт должен обеспечить способность клиента к самоконтролю и корректировке механики (скорость двусторонней стимуляции, количество пассов и модальность), чтобы удерживать клиента в пределах допустимого диапазона обработки.
н) Роль психотерапевта и членов семьи в профилактике самоубийства. Для предотвращения суицида членов семьи учат искать признаки, указывающие на потенциально суицидальное поведение. Перешел ли человек от возможности самоубийства к вероятности самоубийства? Важно оценить необычное поведение, изменения в поведенческих паттернах, раздачу человеком ценных вещей, интенсивные выражения гнева или признаки значительной депрессии в течение последних нескольких дней. Выходит ли человек из дома в необычное время дня или ночи или демонстрирует изменение интереса или отсутствие интереса к религии? Делает ли человек заявления о самоубийстве или о том, что у него нет причин жить? Важно задействовать сеть друзей и членов семьи для выяснения текущего состояния клиента, проверяя его благополучие, особенно когда он склонен к самоизоляции или ведет себя странно. На вопрос, есть ли у него мысли причинить себе вред или покончить с собой, клиент может ответить и обсудить эти опасения.
Иногда система становится частью проблемы, а не решением. Некоторые клиенты-ветераны были госпитализированы два или три раза из-за суицидальных наклонностей. Каждый раз перед выпиской они проводили более 30 дней в стационаре. Когда их физическая и эмоциональная боль, которая двигала их суицидальными мыслями, не проходила, они повторяли свой суицидальный цикл. Повторение суицидального цикла включает в себя: а) осознание того, что боль достаточно сильна, чтобы рассматривать самоубийство как избавление (это происходит, когда воля к жизни ослабевает); б) госпитализацию для стабилизации; в) оценку лекарств; г) участие в стационарной психотерапии; д) возвращение суицидальных наклонностей через 30 дней после выписки. Их стремление к самоубийству регулируется болью.
Если уровень боли не уменьшается, они повторяют суицидальный цикл. Они объясняют мне свои суицидальные мысли, говоря: “Самоубийство — это всегда выход”, однако в конце сессии иногда заявляют: “Я не хочу, чтобы вы теряли надежду на меня, док!” Я отвечаю: “Я не оставлю надежду на вас, если вы не оставите надежду на меня”. Они отвечают: “Принято!” Предоставление лечения один и два раза в неделю и объяснение каждой сессии как части плана исцеления позволяет клиенту знать, что он меняется к лучшему. Измеримое улучшение демонстрируется по мере того, как клиент восстанавливает свою жизнь. Иногда, когда ветеран продолжал оплакивать смерть своих боевых товарищей, еженедельно посещая их могилы, я проводил сессию EMDR-терапии на военном кладбище. Сопроводив ветерана на могилу его друга, мы нашли скамейку в том месте, где я мог провести EMDR-сессию с использованием двусторонней тактильной стимуляции. Надежда возвращается постепенно.
о) Программы предотвращения самоубийств. Как психотерапевты, мы лечим людей, которые безуспешно пытались покончить с собой, а также обеспечиваем профилактику самоубийств у клиентов, которые еще не отреагировали на свои суицидальные мысли. Существует ряд обучающих программ вмешательства, доступных как профессионалам, так и заинтересованным непрофессионалам. Министерство по делам ветеранов предлагает онлайн-обучение по предотвращению самоубийств в сотрудничестве с институтом Psych Armor Institute. Программа обучения, которая называется S.A.V.E., разработана для лиц, которые работают, живут с военнослужащими или заботятся о них.
Ресурсный центр по предотвращению самоубийств (SPRC — Suicide Prevention and Resource Center) финансируется Управлением по лечению зависимостей и психическому здоровью Министерства здравоохранения и социальных служб США (SAMHSA — U.S. Department of Health and Human Services’ Substance Abuse and Mental Health Services Administration). Центр SPRC проводит тренинги по предотвращению самоубийств, такие как “Оценка и управление риском самоубийства: основные компетенции для специалистов в области психического здоровья” (AMSR — Assessing and Managin Suicide Risk: Core Competencies for Mental Health Professional), а также программа обучения для специалистов в области поведенческого здоровья с ученой степенью магистра и выше.
Программа обучения навыкам прикладного вмешательства при суициде (ASIST — Applied Suicide Intervention Skills Training) представляет собой двухдневную учебную программу, также предлагаемую центром SPRC в качестве средства обучения оказанию первой помощи при суициде для лиц, подвергающихся риску. Участники тренинга изучают модель предотвращения самоубийств для выявления лиц с суицидальными мыслями, установления общего понимания причин смерти и жизни, разработки плана безопасности и подготовки к последующему наблюдению.
“Вопрос-убеждение-направление” (QPR — Question-Persuade-Refer) — это программа предотвращения самоубийств, предлагаемая Институтом QPR, которая учит, как расспросить человека, если вы подозреваете, что он, возможно, склонен к суициду, убедить его не сводить счеты с жизнью, а обратиться за помощью и направить его к врачу, соответствующий профессионал.
Эффективное лечение психических заболеваний дает надежду. Несколько моих клиентов рассказывали о случаях, когда, прежде чем обратиться за медицинской помощью, они припарковались в своем автомобиле с пистолетом на сиденье, пытаясь решить, покончить с собой или нет. К счастью, вместо того, чтобы покончить с собой, они решили обратиться за лечением. Неэффективное лечение может еще больше подтолкнуть человека к безнадежности. Эффективное лечение расширяет надежду, позволяя им найти причины жить, восстанавливая свою жизнь в процессе. Наша работа спасает жизни!
п) Резюме. Мы пришли к выводу, что существует два терапевтических подхода к суициду: профилактика как средство предотвращения суицидальных попыток и лечение лиц, которые пытались покончить с собой и выжили. Хотя я отметил, как показало одно из исследований, договоры о нена-несении вреда оказались не эффективными, некоторые психотерапевты сообщают о случаях, когда такой договор помог предотвратить акт самоубийства. Для этой популяции суицидальный акт часто является импульсивной, спонтанной реакцией. Важным выводом в этой статье на сайте является осознание того, что многие клиенты, которых лечили после предыдущих попыток самоубийства, сообщали, что находились в диссоциативном состоянии, не осознавая свои действия. Для вмешательства требуется сеть поддержки из семьи и друзей, чтобы проверить состояние опекаемого лица в эти темные времена. Важно задать три вопроса: а) о суицидальных мыслях; б) о суицидальном плане; в) о наличии средства для осуществления плана. Эффективное лечение дает надежду. Надежда дает человеку повод жить.
