Групповые EMDR-протоколы раннего вмешательства (EEI, EMDR Early Intervention) у военных и спасателей - по руководству США
Свою эффективность доказали два групповых протокола: протокол EMDR-интегративного группового лечения (IGTP — Integrative Group Treatment Protocol) и групповой протокол для работы с травматическим эпизодом (G-TEP — Group-Traumatic Episode Protocol). Протокол IGTP разработан в Мексике, а протокол G-TEP — в Израиле в ответ на серьезные кризисы. Оба протокола в настоящее время используются на международном уровне.
а) Интегрированный EMDR-протокол группового лечения (EMDR-IGTP). Интегрированный EMDR-протокол группового лечения (EMDR-IGTP) был разработан в ответ на разрушительные последствия урагана Паулина, обрушившегося на западное побережье Мексики в 1997 году [Artigas, Jarero, Mauer, LopezCano &Alcala, 2000; Jarero,Artigas &.Хартунг, 2006]. Для лечения детей, переживших ураган, использовалась модифицированная версия стандартного EMDR-протокола.
Одной из сильных сторон этого протокола является возможность обеспечить лечение, не требуя от пострадавшего устных ответов. Вместо этого человек на этапе оценивания рисует картинку. Работая с детьми, пережившими ураган Люсина, Артигас разработала метод двусторонней стимуляции под названием “Объятия бабочки”. Это позволило рассматривать лечение как модифицированный групповой подход EMDR, структурированный аналогично восьмиэтапному подходу.
Объятие бабочки выполняется путем скрещивания рук на груди так, чтобы запястья скрещивались друг с другом, а пальцы соприкасались возле ключиц. Двусторонняя стимуляция выполняется попеременным постукиванием возле ключицы.
Эффективность этого протокола подтверждена отчетами и полевыми исследованиями [Maxfield, 2008].
На начальном этапе лечения детям, пережившим ураган, показывали изображения лиц, выражающих различные уровни негативных эмоций. Каждому ребенку предлагалось нарисовать личную картину травматического события на листе бумаги, разделенном на квадранты, а затем оценить уровень своей тревоги (по шкале субъективного беспокойства SUD). Глядя на картинку, дети выполняли двустороннюю стимуляцию, используя технику “Объятия бабочки” [Artigas & Jarero, 2009].
Детей просили посмотреть на нарисованную картинку, скрестить руки и коснуться себя, выполняя технику “Объятия бабочки”. Затем они рисовали еще одну картинку, связанную с тревожным событием, оценивали ее в соответствии с уровнем стресса и выполняли “Объятия бабочки”. Процесс повторялся до тех пор, пока не были нарисованы четыре картинки. Затем ребенка просили посмотреть на рисунок, который его больше всего беспокоит, и использовать шкалу оценок, чтобы определить текущий показатель SUD.
Для тех, у кого показатель SUD не достиг нуля, может потребоваться дополнительное индивидуальное лечение. Могут существовать блокирующие убеждения или другие проблемы, требующие дополнительного времени. Детей, выживших после урагана, просили нарисовать картину, представляющую их будущее видение самих себя, вместе со словом или фразой, описывающей эту картину. Картина будущего сочеталась с техникой “Объятия бабочки” в рамках еще одной серии двусторонней стимуляции. Затем, по завершении лечения ребенка, выжившего после урагана, просили сделать сканирование тела.
Ему предлагали закрыть глаза, просканировать свое тело и выполнить технику “Объятие бабочки”. Ребенка просили вспомнить свое безопасное/надежное место. Затем проводилось повторное оценивание, в ходе которого руководитель терапевтической группы и члены группы проводили оценивание любых остаточных симптомов, которые могут потребовать внимания.
Первоначально модифицированный для лечения детей, протокол EMDR-IGTP теперь используется также для лечения подростков и взрослых групп. При необходимости эту психотерапию можно проводить в течение нескольких последовательных сессий. Она носит невербальный характер, поскольку люди не озвучивают информацию об инциденте, и позволяет работать с несколькими людьми одновременно, разделяя их на группы.
По сравнению с когнитивной психотерапией, основанной на экспозиции, которая обычно считается неподходящей для чрезвычайных ситуаций с хаотичной средой, EEI-протоколы доказали свою эффективность, что было продемонстрировано при использовании протокола EMDR-IGTP для реагирования на чрезвычайные ситуации в Италии, где было проведено три 90-минутных сессии.
Этого оказалось достаточно для 45 людей, выживших после землетрясения в центральном регионе Италии. На каждом занятии участников просили сделать рисунок, связанный с землетрясением, поставить оценку от нуля до десяти, представляющую негативные эмоции, связанные с картинкой, и выполнить двустороннюю стимуляцию четыре раза [Maslovaric et al., 2017]. При лечении с использованием протокола EMDR-IGTP были достигнуты значительные успехи.
Протокол EMDR-IGTP использовался при лечении группы палестинских детей, которые пятью днями ранее пережили военную травму. У них были симптомы острого стресса. После двух сессий EMDR-IGTP, когда состояние детей начало улучшаться, они столкнулись с другим травмирующим инцидентом. На следующей сессии EMDR-терапии, несмотря на то, что дети пережили новый военный инцидент, они не проявляли симптомов дистресса, связанного с недавним инцидентом. По-видимому, их устойчивость к внешним воздействиям была повышена в результате первых двух сессий по протоколу EMDR-IGTP [Zagrout-Hodali & Dodgson, 2008].
б) Групповой протокол для работы с травматическим событием (G-TEP). Групповой протокол для работы с травматическим событием (G-TEP — Group-Traumatic Episode Protocol) был разработан Эланом Шапиро на основе его более ранней разработки Протокола для работы с недавним травматическим событием (R-TEP — Recent-Traumatic Episode Protocol). Этот подход представляет собой упрощенную разработку, которая включает в себя основы протокола R-TEP, адаптированные для лечения групп. Протокол применим как к недавним событиям, так и к изменяющим жизнь событиям с продолжающимися последствиями.
Потенциальных участников проверяют, чтобы убедиться, что они готовы к обработке психологической травмы. При подготовке к лечению члены группы знакомятся с упражнением по стабилизации и сдерживанию, известному как “Четыре элемента” [Shapiro, 2007, 2012]. Участникам предоставляется рабочий лист, очень похожий на салфетку. Дизайн рабочего листа представляет собой мета-связь с настоящим, прошлым и будущим, которые расположены в пространстве. Участников просят идентифицировать тревожные моменты, так же как в протоколе R-TEP выполняется мысленный поиск воспоминаний.
Проверяются уровни тревожности (показатель SUD), и каждый тревожный момент заносится в список для переработки. Каждый тревожный момент обрабатывается человеком, который самостоятельно выполняет двустороннюю стимуляцию, визуально следя за движением своей руки, пока она постукивает по рабочему листу от безопасного места до сосредоточения внимания на воспоминании об инциденте, представленном тревожным моментом. Каждый участник выполняет движения глаз, следя за движением своей руки или постукивая в разных местах рабочего листа. После трех серий двусторонней стимуляции участник возвращается к тревожному моменту и проверяет показатель SUD. После девяти серий выполняется поиск следующего тревожного момента и продолжается аналогичная переработка.
После переработки всех тревожных моментов устанавливается позитивная когниция, связанная с событием. На заключительном занятии, посвященному закрытию, выполняется упражнение с виртуальным контейнером.
Преимущества протокола G-TEP аналогичны преимуществам протокола R-TEP. Участники рисуют картину происшествия/события. От них не требуются подробные вербальные пояснения. Кроме того, этот метод не зависит от культуры, так как эффективно лечит людей всех культур и языков. Протокол предусматривает повторную обработку нескольких тревожных событий во время краткого лечения. Использование постукивания по рабочему листу стимулирует движения глаз, причем человек самостоятельно выполняет двустороннюю стимуляцию. Участники, самостоятельно выполняющие двустороннюю стимуляцию, имеют большее чувство контроля.
Протокол G-TEP использовался в Германии в полевом исследовании по лечению беженцев из Сирии и Ирака [Lehnung, Shapiro, Schreiber & Hofmann, 2017]. Протокол G-TEP использовался для лечения сирийских беженцев с посттравматическим стрессовым расстройством в рамках рандомизированного контролируемого исследования. Измерения выявили значительное снижение депрессии по шкале депрессии Бека, а также снижение по пересмотренной шкале оценки влияния событий. Было обнаружено большое снижение депрессии, аналогичное значительному снижению депрессии после применения протокола IES-R. Результаты показали, что лечение беженцев с посттравматическим стрессовым расстройством с использованием протокола G-TEP было эффективным.
Аналогичные результаты были отмечены при лечении сирийских беженцев, находящихся в центре для беженцев в Турции, недалеко от сирийской границы. Участниками исследования протокола EMDR-G-TEP [Yurtsever et al., 2018] были 47 взрослых, которые были случайным образом распределены в группы лечения (n = 18) и контроля (n = 29). До лечения, сразу после лечения и через четыре недели после его завершения использовались пересмотренная шкала оценки влияния событий BDI-II и Международное нейропсихиатрическое интервью (MINI — MiniInternational Neurophsychiatric Inteview). Лечебная группа получила два сессии по четыре часа каждая. Продолжительность сессий объясняется необходимостью перевода команд психотерапевта.
Результаты после двух сессий показали, что диагноз посттравматического стрессового расстройства снизился со 100% до 38,9%. В целом, 61,1% участников в группе лечения больше не соответствовали диагностическим критериям диагноза посттравматического стрессового расстройства. Результаты сохранялись в течение четырех недель наблюдения.
Этот протокол предлагает большой потенциал для лечения таких групп, как выжившие после расстрелов и перестрелок в школах, ветераны, приспосабливающиеся к гражданской жизни, и военнослужащие, которые недавно вернулись с боевого задания.
в) Перспективы применения EEI-протоколов. Использование EEI-протоколов обычно начинается с того, что психотерапевты признают эффективность этих протоколов и настроены на потребности психического здоровья в пределах своей сферы ответственности. Эти протоколы эффективны. Они приводят к значимым результатам. Руководители заранее продумывают эффективные меры, которые могут помочь в удовлетворении имеющихся потребностей. Именно так EMDR-протокол были впервые использованы на нижнем уровне во время боевых действий.
Военные психиатры, недавно обученные EMDR-терапии в рамках тренингов Медицинского командования армии США (AMEDD — Army’s Medical Command), взяли на вооружения EMDR-протокол для работы с недавними травмирующими событиями для реализации во время боевых действий. Как инструктор Института EMDR в командовании AMEDD, я начал изучать EEI-протоколы, когда офицеры психиатрической службы возвращались из командировок.
Существует множество возможностей для использования этих EEI-протоколов. Как EMDR-терапевт, я призываю всех психотерапевтов пройти обучение моделям EEI, если вы еще этого не сделали. Подумайте, какую пользу эти протоколы раннего вмешательства могут принести в вашей зоне ответственности. Что касается военного персонала, мы хотим продвигаться вперед в разработке концепции PIES для скорейшего лечения острого посттравматического стресса и острого посттравматического стрессового расстройства.
Гражданские психотерапевты могут оценить, как эти протоколы могут удовлетворить потребности служб экстренного реагирования. Я рекомендую пройти обучение этим моделям. Тренинги перечислены на веб-сайте EMDRIA в разделе “Trainings” После обучения начните определять области, которые нуждаются в таком широком спектре клинических ресурсов. Исследуйте эти возможности вместе с лицами, принимающими решения, осмеливаясь думать о том, что необходимо, рекомендуется и возможно. Помните слова Джорджа Бернарда Шоу: ‘'Некоторые видят вещи такими, какими они являются, и задаются вопросом «Почему?» Я же мечтаю о вещах, которых никогда не было, и спрашиваю: «А почему бы и нет?»” [Show, 1949].
Протоколы раннего вмешательства предлагают военным и гражданским сообществам широкие возможности по лечению персонала, пострадавшего от острого стресса и посттравматического стрессового расстройства. Хотя эти протоколы были разработаны в ответ на стихийные бедствия и техногенные катастрофы, в том числе войны, они предлагают возможности для оказания помощи в зонах боевых действий и реагирования на стихийные бедствия, где ключевыми факторами являются близость, непосредственность и ожидание, ставшие основой для психиатрического лечения раненых в армии [Jones, 1995].
Военнослужащие, возвращающиеся с боевого задания, а также лица, оказывающие первую помощь, получили пользу от протоколов раннего вмешательства. Их применение умножает силы, помогая людям выполнять свою миссию и поддерживать готовность к следующей операции. Протоколы раннего вмешательства открывают новые горизонты для заботы о военнослужащих.
