EMDR-протоколы раннего вмешательства (EEI, EMDR Early Intervention) у военных и спасателей - по руководству США
Цель этой статьи на сайте состоит в том, чтобы подчеркнуть потребность многих военнослужащих, а также работников общественных служб, например сотрудников правоохранительных органов, парамедиков и пожарных с острым стрессовым расстройством и острым посттравматическим стрессовым расстройством, которые могут получить пользу от EMDR-протоколов раннего вмешательства. Вмешательства на ранних этапах развития патологии устраняют воздействие стресса, предотвращая развитие более тяжелой патологии впоследствии.
С военной точки зрения раннее вмешательство часто позволяет вернуть человека в строй, оставаясь в непосредственной близости от его места службы. В этом смысле эффективное раннее вмешательство является средством усиления армии. Кроме того, в данной статье подробно описываются EEI-протоколы.
а) Процедура немедленной стабилизации/процедура экстренного реагирования. Этот протокол, разработанный израильским психиатром Гэри Куинном (Gary Quinn), д-р медицинских наук, был разработан для людей, демонстрирующих высокие уровни реакции “Дерись, беги или замри” после того, как опасность миновала [Luber, 2014; Quinn, 2018]. Эти люди страдают от острой стрессовой реакции, которая может длиться до трех дней после травматического события.
Страх может продолжать усиливаться после достижения показателя SUD, равного 10, поскольку выжившие переходят в состояние сильного возбуждения или тихого ужаса. Такое состояние лишает человека возможности общаться с внешним миром. Процедура немедленной стабилизации/экстренного реагирования (ISP/ERP — Immediate Stabilization Procedure/Emergency Response Procedure) основана на EMDR-терапии с использованием двусторонней стимуляции как с негативными, так и с позитивными когнициями.
Процедура ISP была разработана в первую очередь для лиц, оказывающих первую помощь, или специалистов, не являющихся психотерапевтами, которые могут немедленно стабилизировать пострадавшего на месте происшествия. Доктор Куинн объясняет, что процедура ISP соответствует схеме первой психологической помощи (PFA—Psychological First Aid) при остром стрессовом расстройстве (ASR/ASD — Acute Stress Response/ Acute Stress Disorder).
Этот протокол первоначально стал известен как ERP, а затем получил название ISP и направлен на частичную стабилизацию человека для возобновления его рутинного функционирования.
б) Десенсибилизация движением глаз. Десенсибилизация движением глаз (EMD — Eyes Movement Desensitization) — это оригинальный протокол, разработанный доктором Шапиро в 1987 году. Результаты исследования, указывающие на эффективность этого подхода, опубликованы в 1989 году. Этот протокол отличается от стандартного EMDR-протокола тем, что его фокус лечения ограничивается десенсибилизацией навязчивого сенсорного образа путем возврата к исходному сенсорному образу после каждой серии двусторонней стимуляции.
EMD-протокол известен своей способностью обрабатывать фрагментированные сенсомоторные фрагменты травматических воспоминаний. По сравнению со стандартным EMDR-протоколом, после каждой серии двусторонней психотерапевт просит клиента повторить негативную когницию и проверяет показатели субъективного беспокойства SUD. Этот протокол используется в основном для лечения навязчивых симптомов острого стрессового расстройства.
Элан Шапиро и Брурит Лауб [Shapiro & Brurit, 2008] описывают пример женщины, матери троих детей, пережившей травматическое событие во время войны в Ливане. Травматическим событием стало попадание ракеты во двор рядом с семьей, когда они направлялись в бомбоубежище. Осколком была ранена нога женщины, которую повалило на землю взрывной волной. Дочь, которая шла рука об руку со своей матерью, была подброшена взрывной волной в воздух и приземлилась в другом месте.
Через несколько минут, придя в себя, и мать, и дочь направились в убежище. Симптомы включали в себя ночные кошмары и нарушения сна спустя несколько недель после события.
С помощью EMD-подхода тревожные воспоминания матери были нейтрализованы. Она вспоминала это событие, не испытывая эмоционального беспокойства. Перед окончанием сессии она думала о положительных событиях, таких как свадьба ее старшей дочери в том же дворе. Уже после одной сессии EMD-терапии уровень беспокойства SUD снизился с десяти (максимально возможного) до нуля (минимально возможного). Позитивные мысли о будущем нейтрализовали эмоциональный заряд тревожного воспоминания.
в) Протокол для работы с недавними травматическими событиями. Доктор Фрэнсин Шапиро разработала свой EMDR-протокол для работы с недавними травматическими событиями в качестве первичной помощи выжившим после землетрясения в районе залива Сан-Франциско в 1989 году [Shapiro, 2018]. Леча выживших после недавнего землетрясения, доктор Шапиро отметила, что воспоминания после стихийного бедствия были особыми. Воспоминания о недавних событиях казались более фрагментарными, менее консолидированными и менее интегрированными.
Из-за такой фрагментации компоненты воспоминаний не были должным образом интегрированы. Следовательно, один компонент воспоминания, такой как картина, может неадекватно представлять полный эпизод. Фрэнсин Шапиро [Shapiro, 2018] подсчитала, что для нормальной консолидации воспоминаний требуется от двух до трех месяцев. Следовательно, для адекватной обработки воспоминаний перед полной консолидацией требуется идентификация различных компонентов воспоминаний.
Целью протокола для работы с недавними травматическими событиями является неконсолидированное дискретное воспоминание.
Протокол отделяет каждый компонент целевого воспоминания, который будет идентифицирован как отдельные цели для переработки. Каждый компонент тревожного воспоминания перерабатывается перед установкой позитивной когниции и завершением сканирования тела. Затем обрабатываются текущие триггеры с последующим включением шаблона будущего поведения. Протокол для работы с недавними травматическими событиями основан на трехкомпонентном подходе к прошлому, настоящему и будущему.
Исследования показали, что EMDR-протокол для работы с недавними травматическими событиями эффективен при лечении острого стресса и посттравматического стрессового расстройства, вызванного стихийными бедствиями, такими как ураган Эндрю [Grainer, Levin, Allen-Byrd, Doctor & Lee, 1997] и теракт в Нью-Йорк 11 сентября 2001 года [Silver, Rogers, Knipe & Colelli, 2005].
Аналогичные результаты были продемонстрированы при лечении выживших после урагана Катрина, землетрясения Мармара в Турции и пострадавших от цунами в Индийском океане 2004 года, обрушившегося на побережье Шри-Ланки [Jayatunge, 2008].
Количество сессий лечения варьировалось от трех до восьми в зависимости от выживших после этих бедствий. Фернандес [Fernandez , 2008] описала свое лечение человека, выжившего после цунами и страдающего от острого посттравматического стрессового расстройства, с помощью трех сессий, включающих все восемь фаз стандартного протокола EMDR с трехкомпонентным подходом к решению проблем прошлого, настоящего и будущего.
Как координатор волонтеров в рамках программы гуманитарной помощи выжившим после урагана Катрина, я могу подтвердить, что мы использовали как стандартный протокол EMDR (для отдельного инцидента), так и EMDR-протокол для работы с недавними травматическими событиями при оказании помощи ликвидаторам последствий стихийного бедствия Катрина. Оба протокола были эффективны при лечении спасателей за одну или две сессии.
После терактов 11 сентября в Нью-Йорке EMDR-терапия проводилась психотерапевтами, проживающими в этом регионе, которые вызвались лечить выживших людей. Сильвер и соавторы [Silver et al., 2005] сообщили об использовании EMDR-терапии в качестве ограниченного по времени проекта раннего вмешательства для лечения детей, подростков и взрослых. Было обнаружено, что лечение с кратким, ограниченным по времени подходом полезно при лечении лиц в возрасте от шести до 65 лет.
При реагировании на события, после которых нормальные условия не были восстановлены, такие как стихийные бедствия, Фрэнсин Шапиро [Shapiro, 2018] рекомендует использовать протокол для работы с недавними критическими событиями (PRECI — Protocol for Recent Critical Events) или протокол для работы с недавним травматическим событием (R-TEP — Recent Traumatic Event Protocol).
г) Протокол для работы с недавними критическими событиями. Протокол PRECI рекомендуется использовать для лечения выживших людей в течение шести месяцев после техногенной или природной катастрофы, когда условия еще не нормализовались [Shapiro, 2018]. Этот подход, основанный на протоколе для работы с недавними травматическими событиями, разработанным доктора Шапиро, был разработан в ответ на критические инциденты.
Он содержит модификации, позволяющие учесть связанные события, которые произошли с момента, предшествующего событию, до настоящего времени. Артинас и Хареро [Artigas & Jarer о] внесли свой клинический опыт в модификацию EMDR-протокола PRECI. Они представили технику “Объятия бабочки" в качестве альтернативы стандартным методам двусторонней стимуляции.
Эта модель использовалась в рамках Программы непрерывной медицинской помощи жертвам стихийных бедствий (Distaster Mental Health Continuum of Care) для лечения выживших после землетрясения силой 7,2 балла в Мексике и Северной Бахе, Калифорния. EMDR-протокол PRECI также использовался для оказания первой помощи лицам, прибывшим на место массового убийства людей в Мексике.
Исследования с использованием этого подхода к раннему вмешательству продемонстрировали уменьшение симптомов посттравматического стрессового расстройства, а также оценку показателей самоотчета. Сообщалось о повышении психологической и эмоциональной устойчивости. Доступны сценарные протоколы этой модели и других обсуждаемых моделей [Luber, 2014].
Парамедики модифицировали этот протокол для использования в ситуациях острой травмы и назвали новую версию протоколом PROPARA [Jarero, 2013]. Этот подход направлен на оказание психиатрической помощи пострадавшим, живущим в районах с ограниченным количеством специалистов по охране психического здоровья. Подход направлен на уменьшение тяжести симптомов посттравматического стресса и соматического дистресса, укрепление способности к совладанию, а также смягчение социальных, семейных и функциональных расстройств.
Результаты показали, что после лечения участники продемонстрировали немедленные улучшения. Как было отмечено во втором контрольном наблюдении, проведенном через три месяца, баллы самооценок продолжали снижаться. Результаты этого исследования с использованием парамедиков в качестве специалистов, осуществляющих лечение, оказались многообещающими, особенно с учетом того, что многие сообщества во время кризиса возлагают надежды на службы экстренного реагирования.
д) Протокол для работы с недавним травматическим событием. Протокол для работы с недавним травматическим событием (R-TEP — Recent Traumatic Event Protocol) был разработан как инструмент для решения проблемы, которую Э. Шапиро и Лауб [Shapiro & Laub, 2008] рассматривали как непрерывно продолжающееся травмирование с фрагментированными и неконсолидированными компонентами воспоминаний. По их мнению, переживания, связанные с первоначальным событием, распространяются и на настоящее время.
У лечения может быть несколько целей. Чтобы охватить широкий спектр, протокол R-TEP объединяет узкий фокус подхода EMD и более широкий фокус частей воспоминаний, охватывающих весь эпизод. Этот подход предназначен для быстрого получения результатов вмешательства, обычно в течение двух-четырех сессий.
Протокол R-TEP начинается со сбора анамнеза, то есть сбора как можно большего количества информации, в том числе от других людей, чтобы получить более полное представление о произошедшем событии. Рекомендуется получить оценку комплексного посттравматического стрессового расстройства. Основные характеристики протокола R-TEP включают: а) стабилизацию; б) сосредоточение внимания на эпизоде; в) повествование об эпизоде со стимулированием двойного внимания; г) процесс поиска в памяти; д) регулирование связанных сетей; е) создание моста между уровнями обработки эпизода и темы недавнего травматического события (событий).
При лечении лиц, недавно пострадавших от войны, а также спасателей способность пострадавшего к самоконтролю помогает обеспечить упражнение “Четыре элемента” для управления стрессом [Shapiro, 2007]. Протокол R-TEP фокусируется на обработке серии событий или переживаний, являющихся частью всего эпизода.
Фокусировка на эпизоде позволяет клиенту устно рассказать, с чего все началось, как продолжалось и как ему удалось спастись. По мере того, как клиент устно излагает нарратив, психотерапевт обеспечивает непрерывную двустороннюю стимуляцию. Этот процесс дает клиенту возможность перемещаться по воспоминаниям без чрезмерного возбуждения. На этом этапе клиенту не рекомендуется вдаваться в подробности, но его призывают предоставить подробный обзор переживаний.
После завершения повествования об эпизоде с непрерывной стимуляцией на следующем этапе пострадавшему предлагается мысленно просмотреть тревожные моменты. Клиентов просят, не говоря ни слова, поискать в воспоминании обо всем эпизоде тревожные моменты, то есть компоненты воспоминаний о недавнем событии, которые продолжают его беспокоить. По мере выявления каждого тревожного момента выполняются третья и четвертая фазы стандартного EMDR-протокола — оценивание и десенсибилизация.
Цель состоит в том, чтобы как можно сильнее снизить показатель SUD. Клиент возобновляет поиск воспоминаний после обработки каждого тревожного момента до тех пор, пока не будут идентифицированы дополнительные тревожные моменты. Затем психотерапевт направляет клиента на уровень эпизода всей травмы, чтобы установить позитивную когницию на уровне эпизода, завершить сканирование тела и перейти к закрытию.
Э. Шапиро, Лауб и Розенблат [Shapiro, Laub bRosenblat, 2018] сообщили об использовании протокола R-TEP в ответ на событие в Израиле, когда ракета попала в многолюдное здание. Семнадцать выживших людей с посттравматическим стрессовым расстройством лечились по EMDR-протоколу R-TEP. Лечение проводилось психотерапевтами-добровольцами в течение двух дней подряд. При использовании списка ожидания/ отсроченного лечения для одной половины группы и протокола R-TEP для другой половины показатели лечения в группе R-TEP значительно улучшились по сравнению с группой ожидания/отсроченного лечения, которая не демонстрировала улучшение.
Результаты оставались неизменными при трехмесячном наблюдении за гражданскими лицами, подвергшимися обстрелу.
Другие случаи, когда протокол R-TEP оказался эффективным, включают землетрясение в Северной Италии летом 2012 года, когда лечение получили более тысячи выживших, теракт в Стамбуле в 2009 году [Kaya, 2010] и лечение сирийских беженцев, которые жили в большом лагере после побега из Сирии.
е) Применение протокола R-TEP для лечения бойцов национальной гвардии и спасателей. В 2013 году я проводил лечение бойцов национальной гвардии и спасателей методом EMDR с использованием протокола R-TEP в штате Оклахома после торнадо EF 5, опустошившего район города Мур. При скорости ветра 100 м/с в общей сложности 24 человека погибли и еще 212 получили ранения.
Предлагая свои услуги, я работал в конференц-зале близлежащей штаб-квартиры Национальной гвардии, где ежедневно в течение шести дней оказывал помощь в среднем от восьми до десяти спасателям и сотрудникам Национальной гвардии. Протокол R-TEP оказался неоценимым инструментом для восстановления жизни этих людей. Сотрудники службы экстренного реагирования искали пропавшие тела, в том числе младенцев, которых торнадо вырвало из рук матери, когда она бежала в убежище.
Некоторые спасатели ликвидировали последствия взрыва торгового здания в городе Оклахома-Сити, а затем приняли участие в спасении жертв торнадо в окрестностях города Мур. Им нужно было обработать несколько травмирующих событий. Некоторые спасатели, оказавшиеся в окрестностях Мура, описали этот опыт как пресловутую “соломинку, которая сломала спину верблюду”, прежде чем они узнали о лечении. Я закончил лечение всех людей, которые записались на лечение к специалистам по психическому здоровью.
Две недели спустя я вернулся для повторного осмотра. Встречаясь с каждым человеком в течение второй недели, я обнаружил, что сессии, проведенные в течение первой недели, полностью разрешили их симптомы острого стрессового расстройства.
Никому из них не понадобилась вторая сессия R-TEP. Любой EMDR-психотерапевт, умеющий применять протокол R-TEP, может работать где угодно, например, в конференц-зале штаб-квартиры Национальной гвардии, обеспечивая эффективное лечение острой стрессовой реакции и стрессового расстройства.
Помимо военнослужащих, я использую протокол R-TEP для лечения сотрудников правоохранительных органов, направленных на EMDR-терапию региональными полицейскими управлениями в штатах Кентукки и Теннесси. Персонал центра Soldier Center оказывает помощь пожарным и медикам со всего штата Теннесси, которые приезжают к нам для лечения с помощью EMDR-протокола R-TEP.
ж) Семинары по применению метода EMDR после боевых действий. Психолог Роджер Соломон (Roger Solomon), д-р философии, преподаватель Института EMDR, давно сотрудничающий с правоохранительными органами, разработал метод оценивания и краткое вмешательство, которое используется как правоохранительными органами, так и военными во всем мире.
Этот метод называется семинаром по применению метода EMDR после критических инцидентов (PCIS — Post Critical Incident Seminar) при лечении сотрудников правоохранительных органов и семинаром по применению метода EMDR после боевых действий (PDS — Post-Deployment Seminar) при работе с военнослужащими. Доктор Соломон использовал многодневную модель при сотрудничестве с рядом организаций, включая Федеральное бюро расследований [McNally & Solomon, 1999], а также после железнодорожной катастрофы [Solomon & Kaufman, 2002] и после гибели космического корабля “Шаттл” [Solomon, 2008].
Семинар по применению метода EMDR после боевых действий проводится в нескольких странах мира. Два норвежских психолога, доктора Кьерсти Вангберг Сордал (Kjersti Vanberg Sordal) и Ханне Кристин Хаарсет (Hanne Kristine Haarset), специалисты в области психического здоровья с большим клиническим опытом оказания помощи солдатам и ветеранам, прошли подготовку для проведения семинара по применению метода EMDR после боевых действий в Норвегии для ветеранов и действующих военнослужащих.
В сотрудничестве с ветеранскими организациями Норвегии они набирают ветеранов, которые могут воспользоваться программой раннего вмешательства. В программе участвуют люди, которые ранее получили пользу от участия в аналогичной программе, специалисты в области психического здоровья, обученные методу EMDR (количество посещающих специалистов пропорционально количеству участников), а также старший преподаватель (на некоторых занятиях).
Исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что для семинара по применению метода EMDR после боевых действий важны следующие критерии отбора: а) каждый участник должен иметь возможность выслушать других и рассказать свою историю, не перегружая себя; б) каждый участник должен иметь возможность оказывать поддержку другим; в) участники в первую очередь должны быть способными выполнять обязанности или проявлять активность в других областях, таких как взаимодействие при поддержке коллег; г) человек должен быть мотивирован, чтобы пережить свою ситуацию, а также помогать другим; д) употребление психоактивных веществ должно находиться под контролем; е) суицидальная активность считается исключением.
Отметим, что часто участники больше мотивированы помогать другим, чем заниматься собственной клинической работой, поскольку они склонны преуменьшать собственные трудности. Семинар предназначен для переработки конкретного критического инцидента, который часто включает в себя моральную травму.
Участники в Норвегии проходят скрининг с помощью Опросника депрессии Бека (BDI — Beck Depression Inventory), Опросника тревоги Бека (BAI — Beck Anxiety Inventory), Опросника посттравматического стрессового расстройства-5 (PCL-5 — Posttraumatic Stress Inventory-5), Теста для идентификации расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT — Drug Use Disorders Identification Test), Теста для идентификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test) и Опросника моральной травмы (Moral Injury Questionaire).
Психологи проводят телефонное интервью с каждым участником. Интервью предоставляет информацию о семинаре потенциальному участнику, отвечает на любые вопросы и собирает общую историю военной службы и количество военных миссий.
Семинар по применению метода EMDR после боевых действий обычно проводится в течение трех дней. По прибытии участники размещаются в своих комнатах, а затем собираются на первую встречу, которая включает в себя определенное общение и знакомство с окружающей средой в течение следующих трех дней. Руководители семинара приветствуют участников во время открытия. Коллегиальная поддержка является важным компонентом и предоставляется на протяжении всего семинара как в больших группах, так и в малых, а также в формате один на один.
Групповой формат обеспечивает безопасную среду, в которой участники могут делиться информацией с другими сверстниками, имеющими схожий опыт. Признание своих проблем с непредвзятым принятием среди других становится мощным переживанием само по себе. Взаимодействие со сверстниками разрушает иллюзию, что “никто не поймет, если я расскажу об этом”. Семинар обеспечивает поддерживающую, принимающую среду, которая дает возможности для психологического и эмоционального исцеления в течение трех дней. Участники семинара по применению метода EMDR после боевых действий дают широкий спектр отзывов, начиная от лучшего сна, большего количества энергии, большего повседневного счастья и меньшей агрессии.
Некоторые участники поделились, что их партнер и дети снова узнали “прежнего меня”.
Аналогичная программа для сотрудников правоохранительных органов обеспечивает такую же поддержку со стороны коллег, принятие и возможности для исцеления с помощью сессий EMDR-терапии, проводимых в течение трех дней. Программа семинаров по применению метода EMDR после критических инцидентов в Колумбии, Южная Каролина, началась под руководством доктора Соломона и местного активиста доктора Эрика Скидмора (Eric Skidmore).
Мне посчастливилось участвовать в этой программе. Доктор Скидмор, координатор Программы помощи правоохранительным органам Южной Каролины, сыграл важную роль в координации и продвижении семинаров по применению метода EMDR после боевых действий и семинаров по применению метода EMDR после критических инцидентов вместе с другими ключевыми сотрудниками-добровольцами, которые представляют несколько агентств и имеют многолетний опыт работы в правоохранительных органах. Программа семинаров по применению метода EMDR после критических инцидентов — это средство поддержки и исцеления офицеров.
EMDR-терапия является основным компонентом исцеления сотрудников правоохранительных органов, которые хотят участвовать в терапевтическом компоненте для лечения своих психологических ран. Семинары по применению метода EMDR после критических инцидентов в Южной Каролине стали образцом для других подобных программ, предлагаемых несколькими правоохранительными органами на уровне штатов и регионов по всей территории Соединенных Штатов.
Полковник Маккарти из Военного колледжа армии США и доктор Соколовски из университета Олд-Доминион [McCarty & Sokolowski, 2011] провели оценивание семинаров после боевых действий. В заключении полковника Маккарти отмечается совместное сотрудничество Семейных программ штата Южная Каролина (SCNG — South Carolina National Guard) и Программы помощи правоохранительным органам Южной Каролины (SCLEAP — South Carolina Law Enforcement Assistance Program) в совместной работе по содействию реинтеграции солдат Национальной гвардии по возвращении из службы.
