Единственные люди, которые возвращаются домой с поля боя без ощущения стыда или вины, — это те, кто истек кровью, то есть погиб. Э.К. Хёрли, д-р медицины, д-р философии
Моральная травма — это современный термин для древнего недуга. Эта статья на сайте готовит EMDR-терапевта к пониманию трех уровней сложности моральной травмы, самореферентных эмоций стыда и вины, использования когнитивных переплетений и междисциплинарных подходов этики, психического здоровья и моральной теологии/духовности. Использование EMDR-терапии в лечении сложных моральных травм обсуждается на примере нескольких сценариев. Семейные психологи все чаще сталкиваются с данной проблематикой, так как во многих семьях появляются бывшие военнослужащие, которые возвращаются с различных горячих точек, в которых участвует наша страна.
а) Концепция моральной травмы. Моральная травма является развивающимся состоянием. Это не расстройство психического здоровья, следовательно, у нее нет диагностической категории. Также не существует категориальной пороговой оценки, позволяющей определить, соответствует ли клиент этому заболеванию. Ее существование определяется определениями, предоставленными различными дисциплинами, перечисленными в этой статье на сайте. В прошлом мы называли это состояние стыдом или виной. Это нарушение ценностей человека, порождающее внутренний конфликт, диссонанс внутри себя.
Хотя моральная травма может быть отдельной травмой, ее часто оценивают вместе с диагнозами острого стресса или посттравматического стрессового расстройства. Память об инциденте или инцидентах моральной травмы, как и любое другое болезненное воспоминание, можно лечить с помощью стандартного EMDR-протокола. По моему опыту, люди, страдающие от моральной травмы, редко обращаются за помощью к специалистам по психическому здоровью только из-за моральной травмы. Психологическая боль от расстройства, связанного со стрессом, обычно является выявленной проблемой, которая заставляет клиента обратиться за помощью. Если у клиента идентифицируется расстройство, связанное со стрессом, такое как посттравматическое стрессовое расстройство, то, как правило, моральная травма имеет достаточно большой эмоциональный заряд, измеряемый единицей субъективной беспокойства по шкале SUD.
Кроме того, клиенты прибегают к стратегиям избегания, чтобы помешать лечению тревожных воспоминаний посттравматического стрессового расстройства. Когда это происходит, моральная травма должна рассматриваться как часть общего плана лечения. Из-за того, что моральная травма имеет разные степени сложности, для ее концептуализации я счел полезным ввести три уровня сложности. С помощью EMDR-терапии можно эффективно лечить как моральные травмы, так и расстройства, связанные со стрессом. Исследования продемонстрировали эффективность EMDR-терапии при лечении как моральных травм, так и комплексного посттравматического стрессового расстройства [Hurley, 2018].
б) Чем моральная травма отличается от ПТСР?
Симптомы моральной травмы и посттравматического стрессового расстройства имеют сходство, но каждое из этих расстройств имеют свою уникальную конструкцию. Посттравматическое стрессовое расстройство считается нарушением психического здоровья, требующим диагностики, а моральная травма считается многомерной проблемой, синдромом, не имеющим определенного порога для выявления его наличия [Griffin et al., 2019].
По моим наблюдениям, люди обычно не обращаются за психотерапией исключительно из-за жалоб на моральную травму. Есть, конечно, исключения. Большую часть моральных травм лечат, когда они связаны с другими расстройствами, связанными со стрессом, такими как посттравматическое стрессовое расстройство. Традиционно за помощью в разрешении диссонанса, связанного с моральной травмой, люди обращались к религиозным и общественным авторитетам. Психотерапевты рассматривают стыд и вину как моральную травму. Это создает сдвиг в точке зрения, поскольку моральное состояние клиента перемещается в компетенцию психиатров и психологов. Это также обеспечивает другой контекст для понимания влияния моральной травмы на жизнь клиента из-за нарушения его личных ценностей.
Симптомами моральной травмы являются стыд, горе, ощущение бессмысленности существования, потеря цели жизни и раскаяния [Brock &Lettini, 2012]. В работе [Koenig, Youssef & Pearce, 2018] авторы включили в число симптомов потерю религиозной веры, потерю доверия, трудности с прощением, потерю смысла/цели и самоосуждение. Напротив, диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства, перечисленные в руководстве Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.) — DSM-5 [American Psychiatric Association, 2013] требуют для диагностики посттравматического стрессового расстройства наличия следующих факторов:
а) травма или сексуальное насилие;
б) наличие одного или нескольких навязчивых симптомов, связанных с травматическим событием;
в) стойкое избегание стимулов, связанных с травматическим событием;
г) негативные изменения когнитивных способностей и настроения, связанные с травматическим событием;
д) заметные изменения возбуждения и реактивности, связанные с травмирующим событием.
Воспоминания о морально тревожных инцидентах, с сопутствующими расстройствами, такими как посттравматическое стрессовое расстройство, или без них, успешно лечатся с помощью EMDR-терапии.
в) Три уровня лечения моральной травмы с помощью EMDT-терапии. Я концептуализирую три уровня клинической сложности, представленных клиентами, страдающими моральными травмами. К первым двум уровням относятся моральные травмы, которые EMDR-терапия перерабатывает спонтанно с соответствующими болезненными воспоминаниями (уровень I) и моральные травмы с блокирующими убеждениями (уровень II). Травмы второго уровня обычно обрабатываются с эффективным использованием когнитивных переплетений. Более высокая сложность моральной травмы (уровня III), часто включает сложное посттравматическое стрессовое расстройство, включая диссоциативные проявления, при котором уровень умственных и физических сил для лечения часто определяется количеством сна, которое клиент достигает от ночи к ночи.
Из-за сложности моральной травмы третьего уровня иногда бывает полезно разделить целевое воспоминание на подцели, при этом первая подцель представляет собой то, к чему клиент может обращаться при переработке с наименьшими трудностями, а вторая подцель содержит остатки воспоминаний, то есть материал, более неприятный для клиента. Лечение второй подцели часто требует использования когнитивных переплетений и модификаций последовательности TICES (цель = образ, когниции, эмоции и ощущения), наряду с корректировкой двусторонней стимуляции во время переработки. Это аспекты лечения, необходимые для последовательного лечения сложных клинических проявлений (табл. 1).
В то время как многие клиенты с моральной травмой открыто раскрывают информацию, связанную с ней, EMDR-терапия предоставляет средства для переработки воспоминаний без необходимости устного раскрытия деталей клиентом. Стандартный EMDR-протокол позволяет психотерапевтам лечить людей, весь травматический опыт которых является секретной информацией из-за тайного характера военных операций. Этот же подход можно использовать, когда стыд моральной травмы мешает клиенту раскрыть все подробности события. При необходимости EMDR-терапевт может воздействовать на беспокоящее воспоминание всего двумя словами — любыми двумя словами — одно слово означает “по-прежнему” (воспоминание осталось без изменений), а второе слово означает “по-другому” (воспоминание изменилось).
Вопросы для оценки в третьей фазе EMDR-терапии сосредоточены на том, как воспоминание влияет на клиента в данный момент. Это имеет мало общего с реальным событием. Скорее речь идет о том, как инцидент влияет на клиента, когда он вспоминает об этом инциденте в текущий момент. Если клиент борется с глубоко укоренившимися проблемами, EMDR-терапевт должен уметь справляться с застарелыми трудностями клиента.
г) Уровень I. Спонтанная переработка моральной травмы. Многие воспоминания о моральных травмах могут быть спонтанно обработаны с помощью стандартного протокола EMDR.
Во время сбора анамнеза, определяя целевые воспоминания для лечения, я спрашиваю клиента: “Можно ли пережить этот инцидент?” Если ответ положительный, значит, на этом уровне нет блокирующего убеждения. Поэтому, если не указано иное, я предполагаю, что проработка моральной травмы с ее психологическим дистрессом будет спонтанно выполняться как лечение моральной травмы первого уровня.
Случай моральной травмы первого уровня в последующем тексте описывает лечение 32-летнего армейского медика, который во время его лечения был женат и имел двухлетнего сына. Медик был направлен на пятидневную интенсивную EMDR-терапию психологом, который лечил клиента после демобилизации. Рассмотрим пример того, как военнослужащий излечил моральную травму с помощью спонтанной обработки тревожных воспоминаний в рамках EMDR-терапии.
д) Пример сценария, моральная травма первого уровня, спонтанно переработанная с помощью EMDR-терапии:
Психотерапевт. Я хочу напомнить вам, что вы контролируете процесс. У вас есть стоп-сигнал, если вам нужно остановиться, и безопасное место с вашим сигнальным словом. Следующая цель в списке — это восьмилетний иракский ребенок. Когда вы думаете о нем, какая картина представляет собой худшую часть этого воспоминания?
Клиент. Когда я заглянул под одеяло и увидел его.
Психотерапевт. Когда вы думаете о нем и сосредотачиваетесь на этом, какие слова лучше всего описывают ваши любые негативные убеждения о себе сейчас?
Клиент. Это нормально, если это будет отличаться от того, что написано на доске? (На доске написаны негативные когниции, выявленные во время сбора анамнеза.)
Психотерапевт. Да, утверждение должно иметь форму “Я такой-то”.
Клиент. Ну, я имею в виду, что я был сбит с толку. Я был зол. Мне надоело видеть весь этот бред. Видеть детей — это отстой, знаете ли. Я даже не помню... Он не попал под перекрестный огонь. Иракцы постоянно привозили к нам людей, у которых были проблемы со здоровьем. Они не знали, что делать. Я не знал, что с ним, что-то серьезное. Но я сохранил ему жизнь с помощью кислородного аппарата. Я просто озверел, увидев его под тем одеялом... Он был без сознания, пока я не дал ему кислород. Поэтому меня разозлило, что никто не додумался дать ему кислород. Так что я испытываю гнев!
Психотерапевт. Гнев — это эмоция. То, что мы ищем, — это слово, которое описывало бы негативное убеждение о себе.
Клиент. Я не знаю, был ли оно у меня на тот случай. Я действительно помог этому ребенку. Полевые медики просто не знали, что делать.
Психотерапевт. Минуту назад вы упомянули: “Мне это надоело”.
Клиент. О, я думаю, это нехорошо, не так ли? Хм, я вспыльчивый. Я не хочу придумывать что-то специальное, многое из того, что я помню, злило меня. Может быть, меня настолько разозлил этот момент. Я не вижу в этом негатива. Хм, я не чувствую себя беспомощным, как в первый раз (целевое воспоминание'). Я сделал все, что мог, для этого ребенка, как военный медик для ребенка.
Психотерапевт. Что вас в этом инциденте беспокоит с точки зрения вас самих... Вашего я...?
Клиент. Я не знал, что с ним не так, значит, я необразованный? (Делает гримасу.) Но я имею в виду.... Может быть, это не то, о чем нужно говорить... Я имею в виду, меня просто злит, что ребенок попал в госпиталь.
Психотерапевт. И вы злитесь, потому что... ?
Клиент. Я изменчив, э-э, нестабилен.
Клиент. Нестабильный?
Клиент. Да. Ах, да! Нестабильный. Я пытаюсь сосредоточиться на этом, потому что не хочу, чтобы это ушло. Мне очень нравится этот метод.
Психотерапевт. Вам не нужно работать над этим. Этот процесс происходит сам собой во время вашего лечения. Вам не нужно следить за этим специально. Просто обратите внимание на результаты процесса и сообщите об этом мне. Хорошо? Итак, в какое другое утверждение вы хотели бы поверить о себе, а не в то, что вы нестабильны?
Клиент. Могу я сказать, что я полон ярости, или это неуместно?
Психотерапевт. Ярость — это чувство, сильный гнев, а мы говорим о положительном утверждении. Может быть “Я справился с этим хорошо” или “Я в порядке?”
Клиент. Да, я разобрался. Хорошо. Но меня это все равно бесит (напряженно растягивает слова).
Психотерапевт. Таким образом, позитивная когниция будет выглядеть так: “Я справился с этим хорошо”. С точки зрения того, что мы рассматриваем в этой ситуации, негативная когниция звучала бы так: “Я нестабилен”. Итак, когда вы думаете об этой ситуации и о том, что вы чувствовали в то время, негативная когниция “Я нестабилен” подходит вам?
Клиент.Нет. Я мог бы сделать для него больше. Он был просто ребенком, приятель. Я недостаточно силен.
Психотерапевт. Может быть, неадекватный?
Клиент. Ага.
Психотерапевт. Итак, когда вы думаете о позитивном утверждении о себе, в которое вы хотели бы верить, что бы вы выбрали вместо слов “Я неадекватен”. Может быть, “Я адекватен” или “Все в порядке”?
Клиент. В смысле, как я думаю о себе в той ситуации?
Психотерапевт. Во что бы вы хотели верить о себе сейчас.
Клиент. Я эффективен.
Психотерапевт. Хорошо. Я эффективен. А когда вы думаете об этой ситуации, насколько правдоподобными кажутся вам слова “Я эффективен” прямо сейчас? Например, если единица — полная ложь, а семь — чистая правда.
Клиент. Три, я ведь дал ему кислород.
Психотерапевт. Хорошо. А какие эмоции вы испытываете?
Клиент. Замешательство. Является замешательство эмоцией?
Психотерапевт. Выберите между счастливым, грустным, безумным, испуганным. Я слышал минуту назад, что вы использовали слово “ярость”.
Клиент. Да, ярость.
Психотерапевт. Насколько это вас беспокоит по шкале от нуля до десяти?
Клиент. Двенадцать.
Психотерапевт. А где вы это чувствуете в своем теле?
Клиент. Это не похоже на другие чувства. У меня нет особых ощущений. Ладно... (Тянет ладони к потолку.) Я хочу схватить бога за шиворот и сказать: “Какого хрена?” Вот, я сказал это, я сказал это!
Психотерапевт. А где вы это чувствуете в своем теле?
Клиент. Тут (бьет себя кулаком в грудь).
Психотерапевт. Хорошо. Итак, я хочу, чтобы вы вытянули этот образ и слова “Я неадекватный”, заметили, где вы чувствуете это в своем теле, и проследили за моими пальцами. (Психотерапевт выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.) Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Теперь, когда я начал говорить об этом, я чувствую это сильнее.
Психотерапевт. Продолжим с этого места! (Психотерапевт выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.) Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Я не знаю, как это сказать. Хм. Знаете, это не причина, по которой ребенку должно быть больно. Никто не может сказать мне, что у Бога есть план на этот счет. Мне нужно понять почему. Я не знаю, как смотреть людям в глаза, зная, что я ничего не знаю.
Все это кажется таким случайным. Все, что я нашел, когда был там, были маленькие дети, которые в какой-то момент были невиновны. Я имею в виду, вы видите их повсюду, верно? Они вырастут снобами, неуверенными в себе и вредными, и они будут причинять людям боль. Вот что они делают. Я разговаривал со своей девушкой, она сказала мне просто забыть обо всем и заняться своей жизнью. Но мне трудно забыть.
* * * * * 35 мин. сессии * * * * *
Психотерапевт. Продолжим! (Психотерапевт выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.) Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Немного смешно говорить об этом ребенке, но, слава богу, я был там. Ни один полевой медик не догадался бы об этом.
Психотерапевт. Продолжим с этого места! (Психотерапевт выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.') Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Он был в хороших руках. Он был в лучшей форме, когда я высадил его, чем когда я его забрал.
Психотерапевт. Сделайте глубокий вдох. Расслабьтесь. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Сейчас он на пять лет старше. У него есть шанс.
Психотерапевт. Продолжим с этого места! (Психотерапевт выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.) Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Даже хирурги теряют людей. Я не такой уж особенный. Это не обо мне.
Психотерапевт. Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Хм, я поднял ребенка, он был очень маленьким в одеяле, почти полностью завернутым в него. Помню сейчас, он открыл глаза в полете. Это верно! Боже мой! Я забыл обо всем этом до этого самого момента. Он открыл глаза в полете и посмотрел на меня.
Эх. Когда я посадил его в самолет, его глаза были закрыты, и я надел на него обычную кислородную маску, потому что у меня не было детской маски. Я не чувствовал себя няней, потому что мальчик был слишком большим для этого. Я надел маску прямо на его лицо, а он открыл глаза во время полета, и до того, как мы его высадили, я держал его за руку. Ах (вздох облегчения). Я много раз пытался забыть об этом. Его глаза были открыты. Я забыл об этом. Не могу поверить, что забыл обо всем этом. Боже мой. Я не думал об этом до этого момента. Он открыл глаза в том полете.
Я заставил его открыть глаза. О, глупцы на земле не знали, что делать. Как будто не знают, что делать. О, они сказали, что иракец, который его привез, сказал, что он был без сознания три дня. Столько же дней им понадобилось, чтобы позвонить мне. Он не открывал глаза в течение трех дней, и я заставил его открыть глаза, просто дав ему кислород. Вы знаете, что я виртуоз, доктор медицины. Нет. Боже мой.
Психотерапевт. Думайте об этом. (Психотерапевт выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.) Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Я представил его под тем одеялом и теперь чувствую себя счастливым, потому что знаю, что произошло. Иногда я видел только одеяло и свое безумие. Я помню, что теперь это делает меня счастливым.
Психотерапевт. Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Я в порядке, я справился с этим. Это давно преследовало меня.
1. Обсуждение. Моральная травма в данном случае началась с того, что летный медик ответил на вызов о медицинской эвакуации восьмилетнего иракского мальчика, который был без сознания. Врач не знал причину болезни. Люди на месте заявили, что ребенок был без сознания в течение трех дней. Кто-то предположил, что это может быть менингит. Первоначальная встреча с больным ребенком негативно повлияла на медика, поскольку этот опыт стал моральной травмой, укоренившейся в его ранах посттравматического стресса. Моральная травма держала воспоминание в изоляции, не позволяя медику полностью осознавать действительное происшествие. Он не помнил, что давал ребенку кислород и поддерживал его жизнь, добираясь до госпиталя боевого обеспечения. Медик не помнил, что восьмилетний мальчик протягивал руку и что он держал ребенка за руку, оказывая ему помощь в полете. Когда я услышал описание инцидента медиком с тем уровнем интенсивности, который он продемонстрировал в моем кабинете, мне показалось, что ребенок, должно быть, умер у него на руках. Это был не тот случай! Медик был в ловушке самых страшных мыслей о том, что могло произойти, а не о том, что произошло на самом деле. На самом деле медик сохранил ребенку жизнь, но этот аспект воспоминания был недоступен до тех пор, пока воспоминание не была активировано для переработки с помощью EMDR-терапии. Активируя целевое воспоминание с помощью двусторонней стимуляции, мы открыли доступ к другим связанным сетям памяти, и клиент смог вспомнить все события, устранив моральную рану после переработки всех воспоминаний.
е) Уровень II. Моральная травма, воспроизведенная с помощью EMDR-терапии с использованием когнитивных переплетений. Моральные травмы второго уровня сопровождаются наличием блокирующих убеждений. Во время сбора анамнеза, на вопрос, можно ли справиться с инцидентом, клиент отвечает отрицательно, причем такими ответами, как “Я должен жить с этим каждый день до конца своей жизни” или “Если я переживу это, значит, мои друзья погибли напрасно”. Это указывает на блокирующие убеждения, препятствующие обработке целевого воспоминания. Я продолжаю: “Что нужно сделать, чтобы пережить этот инцидент?” или “Как долго вам нужно корить себя за это?”
В то время как блокирующие убеждения не ограничиваются моральной травмой, сила морального вопроса придает значительную силу когниции. Доктор Шапиро [Shapiro, 2018] поняла, что в неблагоприятном жизненном опыте часто возникают темы ответственности, безопасности, власти и контроля (выбора). Она разработала когнитивные переплетения для решения этих трех тем. Их целесообразно использовать в следующих случаях: а) обработка заблокирована; б) у вас мало времени; в) клиент демонстрирует интенсивную эмоциональную реакцию. Кроме того, когнитивные переплетения эффективны для устранения блокирующих убеждений. Примеры когнитивных переплетений перечислены в приложении 3 этой книги. Когнитивные переплетения эффективны при лечении моральной травмы второго и третьего уровней сложности. Когнитивные переплетения, сопровождаемые двусторонней стимуляцией, часто обеспечивают переработку моральной травмы второго уровня.
ж) Уровень III. Моральная травма. Сложность клинических проявлений на этом уровне может варьироваться от одной сессии к другой. Например, умственная и физическая сила, необходимая клиенту для успешной обработки беспокоящих его воспоминаний, часто определяется количеством сна, которого клиент достигает за предыдущую ночь. Это особенно верно для клиентов, которые в основном спали один или два часа каждую ночь в течение многих лет из-за ночных кошмаров и страхов. В лучшем случае некоторые из этих клиентов спали от четырех до шести часов в сутки, принимая лекарства. Сон может влиять на способность клиента сохранять состояние двойного осознавания, которое препятствует диссоциации при активации воспоминания. Клиническая сложность на этом уровне может включать сложное посттравматическое стрессовое расстройство со слуховыми и зрительными интрузиями, другие диссоциативные проявления, историю панических атак, вызванных необходимостью обращаться за психиатрической помощью, а также попытки самоубийства (два и три раза) и заявление “Самоубийство — это всегда выход” из-за физической, психологической и моральной травмы.
Клиенты, как правило, выделяют наиболее заряженные моральные события, которые требуют лечения. Моральные раны третьего уровня, выявленные во время сбора анамнеза, раскрывают то, что клиенты не хотят вспоминать во время сессии, или, иногда, более навязчивые аспекты их воспоминаний о военных действиях. Иногда военнослужащие определяют этот уровень моральной травмы как “разъедание изнутри”. Как правило, достаточно раннего лечения моральной травмы с наиболее высоким зарядом, чтобы можно было включить любые другие подобные раны в традиционный план лечения. Если выделяются несколько моральных травм, то их можно сгруппировать вместе с наиболее серьезным инцидентом, обрабатываемым в первую очередь. Это позволяет эффекту обобщения значительно снизить эмоциональный заряд и когнитивные искажения, связанные с другими подобными происшествиями. Я обнаружил, что даже у пехотинцев и пилотов, которые сталкиваются с повторяющимися моральными проблемами, часто бывает один или два худших моральных инцидента, которые при лечении позволяют обработать другие воспоминания, как обычно, в рамках стандартного плана лечения.
Психотерапевты должны определить место в плане лечения целевого воспоминания, куда должна быть помещена моральная травма. Моральную травму полезно лечить можно раньше. Иногда целевое воспоминание, содержащее конкретную моральную травму, может быть обработано в первую очередь. В таких случаях последовательность лечения может принести облегчение на раннем этапе лечения. В других случаях конкретное воспоминание о моральной травме необходимо лечить позже из-за таких проблем, как диссоциативные реакции, сильное избегание и встроенные блокирующие убеждения. В таких случаях первоочередное лечение других болезненных воспоминаний может придать процессу лечения уверенность и импульс. Как правило, проявления стыда и вины за причинение моральной травмы следует лечить как можно раньше.
з) Сценарий частичной сессии лечения моральной травмы третьего уровня. Солдат, проживший несколько лет с посттравматическим стрессовым расстройством и тяжелой моральной травмой, был направлен на EMDR-терапию. Как стрелок Брэдли, он соблюдал правила ведения боя, когда иракская машина мчалась в его направлении. В соответствии со стандартной инструкцией он произвел предупредительный выстрел из пулемета 50-го калибра впереди автомобиля. Вместо того чтобы остановиться, машина увеличила скорость. Затем он выстрелил в двигатель, в результате чего автомобиль был выведен из строя. Автомобиль остановился и загорелся. Солдат, стрелявший из пулемета, был уверен, что в машине находится повстанец. Он наблюдал, как автомобиль горит, но, к его удивлению, из автомобиля никто не вышел. Через два часа, когда огонь утих и автомобиль остыл, он открыл дверь автомобиля и обнаружил обгоревшие останки женщины и двух детей. Впоследствии его преследовало то, что он увидел. Он сделал то, что должен был сделать, следуя инструкциям, но, по его мнению, произошел неправильный результат. Он не хочет считать себя убийцей женщин и детей. И уж точно не хочет, чтобы жена и дети видели его в таком свете.
Это был очень застарелый инцидент с моральной травмой. Солдат изначально обращался за лечением к армейской службе по охране психического здоровья в своем подразделении. Как младший командир старой закалки, он накопил опыт четырех боевых операций. Из-за неконтролируемых эмоциональных всплесков, которые стали у него происходить в общении со своими солдатами, у него начались панические атаки. Этот бывалый сержант почувствовал себя уязвимым после того, как рассказал историю своей жизни психотерапевту за одну сессию. Выйдя из кабинета психотерапевта, он пришел домой, где у него случился еще один панический приступ, всю ночь проплакал и чувствовал себя неконтролируемым. Прибыв на военную базу на следующее утро, он попытался повеситься, находясь в диссоциативном состоянии. После трех недель неотложной стационарной помощи в связи с его суицидальными намерениями его направили ко мне в центр Soldier Center. После сбора анамнеза, составив план лечения, мы приступили к лечению. После этапов сбора анамнеза и подготовки я попытался воздействовать на это целевое воспоминание в самом начале плана лечения. Однако из-за страха сержанта перед лечением, его диссоциативных реакций и избегания воспоминаний о моральной травме я решил сначала заняться другими болезненными воспоминаниями. Я считал, что переработка других беспокоящих воспоминаний придаст клиенту уверенность и импульс. Это воспоминание о моральной травме было последним целевым воспоминанием в плане лечения.
Когда я начал лечить инцидент с моральной травмой, я осознал необходимость разбить целевое воспоминание на два компонента. Клиент сообщил, что ему невыносимо вспоминать картину обгоревших останков. Воспоминание о мысленной картине было ему противно. Я решил выделить ту часть, которую клиент не мог вынести, — обгоревшие остатки в сгоревшей машине. Я попросил клиента поместить картину обугленных останков в мысленный контейнер, где он будет запечатан до тех пор, пока мы не будем готовы работать над этим аспектом воспоминаний в ходе другой сессии. Я сосредоточился на первом компоненте воспоминания, который сержант смог обработать, и приступил к оценке, перейдя к третьей фазе. Клиент без труда переработал первое воспоминание о подцели (за исключением навязчивого образа, находившегося в контейнере). В течение 50-минутной сессии он достиг показателей SUD = О, VOC = 7 и четкого сканирования тела.
На следующей сессии мы завершили восьмую фазу переоценки воспоминаний предыдущей сессии. Показатели SUD = 0 и VOC = 7 остались неизменными с предыдущей недели. Я попросил солдата вспомнить необработанную часть воспоминания, картину обгоревших остатков, которые были в мысленном контейнере. Мы возобновили переработку этой части воспоминания. Я начал с когнитивного переплетения: “Можно ли это преодолеть?” На это он ответил: “Да, я хочу преодолеть это!” Переработка продолжилась (35 пассов двусторонней стимуляции), и клиент сообщал об изменении после каждой серии. Он сообщил, что во время переработки повторял про себя когнитивное переплетение: “Я хочу преодолеть это”. Мы переработали несколько серий. Затем я использовал еще одно когнитивное переплетение: “Как долго вы смотрели на них?”. Он ответил, что не более 60 с. Я ответил: “Продолжим с этого места!” и продолжил обработку. Клиент сообщил об одновременном отвращении и влечении к этой картине. Он не хотел смотреть на нее, но при этом испытывал соблазн сделать это. Я позволил ему рассматривать эту картину, пока мы продолжали обработку. После еще нескольких подходов двусторонней стимуляции я спросил клиента: “Кто вам нужен, чтобы стоять рядом с вами?” Он ответил, задыхаясь и ерзая: “Это кажется странным, но мне нужно, чтобы двое моих детей стояли рядом со мной”. Я ответил: “Продолжим с этого места!” Мы продолжили с большим количеством серий BLS. Затем я спросил клиента: “Что вы хотите, чтобы знали ваши дети?” Он поерзал, помолчал и сдавленным голосом сказал: “Что я не убийца женщин и детей”. Я ответил другим когнитивным переплетением: “Они это знают, продолжим!” и продолжил переработку. Через несколько минут клиент сообщил, что ему не терпится пойти домой, чтобы увидеть своих мальчиков. На этом этапе переработки я знал, что сессия почти завершена. Я завершил сессию с показателями SUD = 1 (что я считал экологически обоснованным из-за смерти женщины и детей), VOC = 7 и четким сканированием тела. Ниже приводится фрагмент сценария второй сессии, посвященный сильной моральной травме.
1. Фрагмент сценария. Лечение моральной травмы третьей степени с помощью EMDR-терапии.
Психотерапевт. Когда вы думаете о том, что видели, с вами все в порядке? Насколько вас волнует то, что вы видели, когда вы об этом думаете. Назовите цифру от нуля до десяти.
Клиент. Ну, восемь. Десять.
Психотерапевт. Вы бы хотели преодолеть это.
Клиент. Да, я хочу это преодолеть.
Психотерапевт. Очень хорошо. (Выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.) Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Я снова почувствовал вину, злость на себя и попытался отвернуться от этой картины. Я сказал себе то, что всегда говорил: “Это надо оставить в прошлом. Это надо забыть”.
Психотерапевт. Продолжим с этого места. (Выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции.) Сделайте глубокий вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Это все, что я получаю, я пытался думать, и это, честно говоря, помешало мне — я был на грани того, чтобы снова сломаться, но это нормально, чтобы пройти через это. Я просто хочу пройти через это. Я хочу оставить эту картину в прошлом.
Психотерапевт. Как долго вы смотрели на них в реальной ситуации, вы могли бы сказать?
Клиент. Они были у меня на прицеле, наверное, если честно, не более одной минуты. Потому что машина двигалась. Я не был водителем. Я был стрелком, мы просто продолжали ехать.
Психотерапевт. Продолжим с этого места. (Психотерапевт выполняет 35 подходов двусторонней стимуляции.) Сделайте вдох. Выдохните. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Хм, я пытаюсь сосредоточиться на машине и просто на том, как мы проезжаем мимо нее. Мы преодолели это. И я вижу пару вспышек фар от них. Я пытался больше сосредоточиться на водителе и его вождении, потому что я действительно смотрел на дорогу только через прицел (идентификация цели и целеуказание), и старался вспомнить, что, как только мы проехали, я даже не мог сказать, сколько времени прошло до того, как мы столкнулись с чем-то еще. Это было какое-то время. Но поскольку я продолжал пытаться сосредоточиться на вопросе, когда вы спрашиваете, как долго, я не знаю, когда дело доходит до этого. Не похоже, что это было больше, чем 30-60 с.
* * * * * 18 мин. сценария вырезаны для экономии места
Психотерапевт. А что, если вы на одну минуту поставите перед собой мысленное окно так, чтобы вы могли все видеть, но никто не мог добраться до вас. Это можно сделать? (Клиент кивает утвердительно.) Хорошо, думайте об этом. (Психотерапевт выполняет 35 пассов двусторонней стимуляции. Клиент начинает ёрзать на стуле, продолжая перерабатывать воспоминание. Я успокаиваю его.) Всё хорошо. Это воспоминание из прошлого. Все кончено. Сделайте вдох и выдох. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Я заметил, что могу смотреть на это со стороны.
Я вижу все. Я все еще злюсь, чувствую, что хочу злиться на себя, на ситуацию, на жизнь. Но я вижу все только издалека.
и) Идентификация истории стыда. Роль стыда и вины в моральной травме. Основные элементы моральной травмы включают стыд и вину. Значительный вклад в понимание стыда и вины внесла психолог Хелен Льюис [Lewis, 1971, 1988]. Она определила разницу между этими двумя понятиями, поскольку стыд связан с сущностью человека, а чувство вины связано с тем, что человек сделал или не сделал [Lewis, 1971, 1988]. Через три десятилетия после публикации Льюис [Lewis, 1971] Тангни и Диринг [Tangney & Dearing, 2002] опубликовали свои исследования стыда и вины как эмоций самосознания, отметив при этом их влияние на человеческое поведение. Дополнительные публикации способствовали пониманию динамики стыда как основной проблемы зависимостей [Bradshaw, 2005].
Стыд является фактором, способствующим многочисленным проявлениям патологии. Стыд сильно влияет на способность клиента управлять жизнью и завершать лечение. Было обнаружено, что изнурительное воздействие моральной травмы с ее компонентом стыда тесно связано с суицидальными наклонностями [Frankfurt, Frazier &Engdahl, 2017].
Я заметил, что клинические проявления стыда часто демонстрируют качества, сходные с тревогой по поводу уверенности в себе. Клиенты, склонные к стыду, могут испытывать тревогу, ожидая проблем с правильным выполнением работы из-за неуверенности в себе. Затем ожидание неудачи подпитывает чувство стыда и укрепляет их веру в то, что они неадекватные неудачники. Выворачивающие кишки висцеральные ощущения, связанные со стыдом, усиливают их висцеральное тошнотворное ощущение. Смущение стыда усиливает решимость клиента сохранить в тайне свой опыт стыда. Стыд может породить гнев, если чьи-то действия интерпретируются так, как будто этот кто-то лучше клиента.
В первой фазе сбора анамнеза часто удается выявить склонность к стыду, задав вопрос: “Когда вы впервые стали так сурово относиться к себе? или “В плохой день, когда вы корите себя, о чем вы думаете?” Помните, стыд вездесущ. Он представляет собой сущность того, что человек думает о себе, наряду с соматическими ощущениями (особенно висцеральными реакциями в кишечнике) и чувством тошноты. Стыд — это больше, чем эмоция.
Это тотальное переживание, которое обычно развивается на основе других воспоминаний, когда человек приходит к выводу, что он никчемен, и сопровождается последующими соматическими ощущениями. Люди, которым трудно распознать понятие стыда, часто могут идентифицировать висцеральное тошнотворное чувство в животе. Стыд часто развивается в детстве, когда ребенок решает, что он никчемный. Это состояние может прервать сессию EMDR-переработки из-за токсичного воздействия стыда. Однажды, в разгар четвертой фазы переработки, клиент опустил голову в отвращении, и его поведение изменилось. Я видел, как он закрылся на моих глазах. Зная, что мне нужно избавить его от позора, потому что в противном случае переработка на сессии была бы завершена, я спросил: “Что самое смешное произошло во время этих боевых действий?”
Клиент засмеялся и рассказал мне свою забавную историю, и после того, как он рассказал эту историю, я сказал: “Продолжим с этого места!” Мы выполнили серию двусторонней стимуляции, а затем я вернул клиента к цели, и переработка продолжилась. Юмор развеял состояние стыда.
Вина рассматривается как связанная с конкретными действиями, которые легче переживаются по сравнению со стыдом. Как указали Сильвер и Роджерс [Silver & Rogers, 2002], чувство вины оказывает более вредное воздействие, чем тревога. Переработка чувства вины обычно достигается путем возмещения ущерба, совершения действий, направленных на увековечение памяти о смерти людей, стремления сделать мир лучше и получения отпущения грехов или прощения, предоставленного авторитетом, таким как община или религиозный лидер.
Эдуард Кубани разработал показатель, посвященный влиянию инцидентов вины, связанных с травмой, на ветеранов [Kubany, 1994, 1996]. Кубани определил типы вины как: а) вину выжившего; б) “мне следовало знать лучше”; в) “невозможный выбор”; г) “ошибка”; д) “я должен был сделать больше”; е) “удовольствие от насилия”; ж) “участие в зверстве”; з) “я должен был чувствовать себя хуже”. Работа Кубани помогла четко сфокусировать внимание на влиянии чувства вины на ветеранов боевых действий. Между прочим, как военный с многолетним опытом службы я часто говорю: “Каждый, кто участвовал в боевых действиях, возвращается другим”. Кроме того, “единственные люди, у которых нет чувства вины, — это те, кто погиб”. Почти все остальные подпадают под разновидности вины по Кубани.
С увеличением числа военнослужащих, имеющих симптомы посттравматического стрессового расстройства, психологи Министерства по делам ветеранов и военные психиатры стали определять эти клинические проявления как моральную травму, признавая стыд и вину основными эмоциональными компонентами нового определения [Litz et al., 2009; Nash & Marino, 2006; Shay, 1994]. Моральная травма — это расплывчатый термин, не имеющий четких показателей для ее измерения. На самом деле она не считается расстройством психического здоровья, поэтому ее нельзя диагностировать. Это состояние. Его часто описывают как внутренний конфликт — диссонанс, — который лишает человека чувства внутреннего покоя или безмятежности. Как таковая, эта внутренняя болезнь была распознана и лечилась с помощью различных подходов с самого начала человеческой истории.
Признавая вклад как стыда, так и вины в новое определенное понятие, известное как моральная травма, психологами были разработаны такие показатели, как Шкала симптомов моральной травмы — военная версия (MISSM — Moral Injury Symptom Scale-Military Version) и Шкала событий морального вреда [Nash et al., 2013], позволяющие оценить степень выраженности симптомов моральной травмы. Поскольку для количественной оценки моральной травмы нет предельных значений, эти показатели используются в сравнении.
Доктор Шапиро [Shapiro, 2018], рассматривавшая подход EMDR как модель психотерапии, признавала, что темы ответственности, безопасности и власти/выбора (контроля) повторяются часто. Эти три темы стали очевидными во время многочисленных сессий переработки. Эти темы наполнены эмоциональными и когнитивными аспектами, основанными на жизненном опыте. Темы ответственности рассматриваются с помощью категорий ответственности за никчемность и ответственности за действия. Ответственность за действие - это тема, соответствующая вине, порожденной действиями человека. Напротив, ответственность за никчемность соответствует чувству никчемности, порождаемому стыдом.
Следует отметить, что сочетание стыда и вины в контексте моральной травмы может сделать клиента уязвимым для суицидальных наклонностей. Было обнаружено, что участие в убийстве или наблюдение за убийством наносит моральную травму и порождает суицидальные наклонности [Khan et al., 2019; Purcell, Koenig, Bosch & Maguen, 2016; Tripp, McDevitt-Murphy & Henschel, 2016].
P.S. Моральная травма как состояние:
- Моральная травма — это расплывчатый термин, не имеющий четких показателей для ее измерения.
- На самом деле она не считается расстройством психического здоровья, поэтому ее нельзя диагностировать. Это состояние.
- Его часто описывают как внутренний конфликт — диссонанс, — который лишает человека чувства внутреннего покоя или безмятежности.
к) Междисциплинарный характер моральной травмы. Моральные травмы рассматривались с различных точек зрения, включая философию, богословие и моральную. Первое упоминание об использовании термина “моральная травма” приписывается англиканскому епископу и философу Джозефу Батлеру.
1. Этика. Моральная травма как ущемление чувства собственного достоинства. В прошлом концепция моральной травмы рассматривалась в рамках этики и теологии/религии. Одним из первых участников был епископ Джозеф Батлер, англиканский священник, который также получил юридическое образование. Батлер находился под влиянием Джона Локка и Сэмюэля Кларка, чья концепция этики характеризовалась аналитической строгостью. В начале 18-го века Батлер применил свои знания о философии права к этическим вопросам [Hampton, 1991]. Его рассуждения об этике публиковались в проповедях, часто в виде сносок, которые он начал публиковать в 1726 году.
Его вклад в этику был сделан за 157 лет до появления психологии как науки [Garrett, 2018] и за 283 года до того, как Министерство по делам ветеранов официально признало психологический термин “моральная травма”. Этика Батлера совсем недавно была представлена философами Джеффри Мерфи и Джин Хэмптон, которые прояснили философию права, связанную с милосердием, прощением и возмездием [Murphy & Hampton, 1988]. Кроме того, Дж. М. Берштейн использовал юридическую трактовку моральной травмы и критическую теорию Хэмптон, чтобы определить моральную травму как форму опустошения, возникающего в результате крайне бесчеловечного насилия, такого как изнасилование или пытки [Berstein, 2005]. С точки зрения этики моральная травма может быть результатом повседневного взаимодействия с друзьями, семьей и знакомыми [Murphy & Hampton, 1988].
Она также может быть результатом ежедневного социального взаимодействия с серьезными нарушениями норм морали, начиная от преступлений на почве ненависти, пыток и таких действий, как изнасилование. Моральная травма — это форма опустошения, возникающая в результате крайне бесчеловечного насилия. Значительная степень моральной травмы может быть нанесена, когда человека унижают или серьезно ущемляют. Очень сильной моральной травмой является унижение, при котором действие снижает ценность человека, принижая его достоинство. Философский взгляд на моральную травму включает в себя нарушение чьих-либо прав, когда человека ущемляют или унижают, или когда действие унижает достоинство человека. Моральные раны воздействуют на достоинство человека, когда его самооценка обесценивается субъективным насилием над чувством собственного достоинства [Berstein, 2005].
Любое оскорбление достоинства или ценности человека наносит ущерб как личности, так и обществу, поскольку любое моральное насилие над личностью является также нападением на общество [Hampton, 1991].
P.S. Моральная травма с психологической точки зрения. С психологической точки зрения моральная травма возникает в результате:
а) действия, неспособности предотвратить действие или наблюдения действий, которые нарушают права человека, глубинные ценности и принципы; или б) предательства со стороны доверенного руководства в опасной ситуации.
2. Моральная травма с психологической точки зрения. Шэй [Shay, 1994] определил моральную травму как предательство того, что считается правильным, со стороны доверенного руководства в опасной ситуации. Спустя два десятилетия после войны во Вьетнаме Джонатан Шэй, армейский психиатр, написал книгу Achilles in Vietnam [Shay, 1994] о психологическом опустошении воинов, сравнив страдания ветеранов вьетнамской войны с солдатами гомеровской “Илиады”, написанной за 27 веков до войны во Вьетнаме. Используя гомеровскую философию, он в течение десятилетия 1990-х годов разработал эвристическую концепцию моральной травмы как раны характера.
Шэй представил концепцию моральной травмы как результат предательства лидером “того, что правильно” в глазах солдата [Shay, 1994, 2002]. Понятие моральной травмы определялось им как результат: а) предательства того, что является правильным в понимании солдата; б) кем-либо, наделенным властью; в) в опасной ситуации. Шэй, психиатр, занимавшийся лечением военнослужащих и ветеранов вьетнамской эпохи, подчеркивал концепцию травмы, а не расстройства, как средства признания того, что психическая рана не свидетельствуют о дефиците психического здоровья, а скорее представляет собой травму, которая оценивается как тяжелая и такая же почетная, как боевое ранение [Shay, 2011]. Определение Шэя представляет моральную травму как результат неудачного военного руководства, а не действий солдата.
Психологи второй волны, следуя взглядам Шэя на моральную травму, предложили другую точку зрения в контексте операций “Свобода Ирака” и “Несокрушимая свобода”. “Действие, неспособность предотвратить или наблюдение за действиями, которые нарушают самые глубокие ценности человека” [Litz et al., 2009, 700-701] — это определение моральной травмы, сформулированное психологами второй волны. Эти психологи отличалась от Шэя тем, что впервые определи ответственного за моральную травму, полагая, что у нее есть два источника: а) сам солдат; б) боевая обстановка [Litz et al., 2009]. Солдат рассматривается как источник и получатель собственной моральной травмы. Кроме того, военнослужащий может получить моральную травму, став свидетелем злодеяния или обращаясь с останками погибших [Litz et al., 2009; Nash & Marino, 2006].
Психологи второй волны определяли моральную травму как психологический вред, возникающий в результате действий, неспособности предотвратить действия или наблюдения за действиями, нарушающими самые глубокие ценности и принципы человека, или предательства со стороны авторитетной фигуры, которой доверяют, в опасной ситуации. Эти действия и события называются морально вредными событиями [Seim, 2019, para. 3].
В более позднем описании моральной травмы, размещенном на веб-сайте Министерства по делам ветеранов, основное внимание уделяется пониманию моральной травмы в контексте войны. Тем самым Министерство по делам ветеранов делает акцент на том, что моральная травма связана с боевыми действиями [Maguen & Litz, 2019]. Моральная травма с ее внутренним конфликтом предполагает наличие как личной свободы действий, так и внутренней способности оценивать и реагировать, когда есть стыд или склонное к вине страдание. Этот компонент служит совестью, внутренней способностью оценивать и бить тревогу в случае нарушения своих моральных ценностей.
Терапевтический подход EMDR включает в себя способность обрабатывать любые тревожные воспоминания, начиная от моральной травмы и заканчивая комплексным посттравматическим стрессовым расстройством. Когнитивные переплетения хорошо помогают устранять блокирующие убеждения, связанные с тревожными воспоминаниями. В тех случаях, когда произошел печальный инцидент и его последствия нельзя устранить, то есть события нельзя обратить вспять, психотерапевт может предложить клиенту выбрать один или несколько из следующих вариантов.
- Увековечить память людей. Могут быть полезными выражение уважения и почета участникам боевых действий. То, что клиент совершает действия, чтобы сделать мир лучше, может помочь ему продвинуться вперед в своей жизни. Это дает ощущение контроля.
- Круговая диаграмма ответственности. Нарисуйте круговую диаграмму, показывающую, какой процент ответственности несет каждое указанное лицо в цепочке ответственности.
- Попросить прощения у сообщества или религиозного лидера.
3. Моральная травма с точки зрения духовно-моральной теологии. Моральная травма включает в себя духовную травму. Духовность касается человека и отношений. Раны моральной травмы изолируют и отчуждают людей, заставляя их жить среди стыда и вины. Религия — это приверженность институциональной структуре вероучения. Духовность позволяет человеку искать личный покой, осуществляя акты раскаяния, ища прощения и переживая чувство вины. В тех случаях, когда ущерб необратим, человек может совершать действия, чтобы увековечить память об этих инцидентах (в которых люди были убиты или ранены), чтобы сделать мир лучше в своей памяти.
В то время как духовность индивидуальна, религия предполагает принятие верований, принятых группой людей, которые разделяют одни и те же убеждения. Оба эти фактора сыграли свою роль в истории военного персонала, справляющегося со своим внутренним конфликтом. Моральная теология разработала теорию справедливой войны, определяющую, является ли ведение войны нацией справедливым. Справедливая война основана на условиях, установленных святым Августином и Фомой Аквинским. Августин заложил основы теории справедливой войны. Затем Фома Аквинский систематизировал размышления Августина и сформулировал критерии, используемые до сих пор. К ним относятся: jus ad bellum — право на войну; jus in bello — правильное поведение на войне; jus post bellum — требования компенсации после войны [Biggar, 2013; Mattox, 2006].
В дополнение к переработке болезненных воспоминаний с помощью EMDR-терапии существуют духовные аспекты, выходящие за рамки психологической травмы, которые включают в себя религиозные и социальные аспекты жизни человека.
Обряды перехода, возвращения домой и очищения были важными аспектами многих культур. Древние евреи считали пролитие крови источником заражения. Для возвращающихся с боя воинов требовался семидневный период изоляции вне лагеря. Этот процесс требовался как для воинов, так и для их одежды [Kelle, 2014]. В девятом веке было установлено, что даже если человек безупречно вел себя в бою, убивая врагов, он, тем не менее, должен стремиться к очищению: держаться подальше от церкви в течение одной или двух недель и воздерживаться от мяса и питья вина в течение этого времени [Verkamp, 2006]. В средние века на воинов обычно налагали ритуальное покаяние, чтобы помочь им реинтегрироваться в родную среду. Этот процесс рассматривался как духовное исцеление.
P.S. Моральная теология (Августин/фома Аквинский):
- Jus ad bellum — право на войну
- Jus in bello — правильное ведение войны
- Jus post bellum — возмещение
- Персональные принципы: прощение, отпущение грехов, возмещение ущерба
Церемониальные обряды перехода были признаны важными элементами реинтеграции ветеранов в сообщество [Tick, 2005, 2014]. Военный корреспондент Юнгер [Junger, 2016] при написании своих репортажей и книги Tribe (Племя) отметил, что на восстановление воинов после войны сильно влияет общество, в которое возвращается военнослужащий. Возвращение домой и чувство принадлежности к обществу влияют на психическое здоровье воинов. Эти проявления личной духовности предоставляют возможности для таких переходов, как исповедь, отпущение грехов, прощение и возмещение ущерба. Перселл и его коллеги рассмотрели роль прощения в исцелении [Purcell, Griffin, Burkman & Maguen, 2018]. Прощение было ключевым ингредиентом в лечении моральных травм на протяжении веков и часто применяется религиозными лидерами.
Помимо отдельных военнослужащих, ищущих прощения, общественные программы, такие как работа англиканских и католических лидеров в Северной Ирландии, продемонстрировали силу сообществ, когда среди выживших после волнений в Северной Ирландии поощряется прощение и память [Farren & Miller, 2017]. Способность понимать и применять процесс прощения важна для рассмотрения широкой концепции моральной травмы и элементов процесса скорби.
Моральная травма — нечто большее, чем проблема лечения психического здоровья. Причем это не только духовная проблема. Для эффективного лечения требуется эффективная терапия излечения травм, такая как EMDR-терапия, а также социальное признание в медицинских сообществах, где ветераны могут давать и получать признание. EMDR-терапия позволяет участникам свободно участвовать в более широком сообществе, где социальное взаимодействие подтверждает их ценность в сообществе и позволяет развивать духовность, включая принятие, прощение и возмещение ущерба, что способствует посттравматическому росту клиента.
4. Здоровая переработка моральной травмы. Моральная травма является эволюционирующим понятием. Это не расстройство психического здоровья, а состояние, которое может лишить клиента смысла и цели в жизни. Моральная травма измеряется не количественными, относительными и сравнительными показателями, основанными на симптомах. Все три обсуждаемые здесь дисциплины определяют моральную травму по-разному. Лечение психического здоровья, такое как EMDR-терапия, эффективно устраняет последствия моральной травмы. Когда духовные проблемы, связанные с моральной травмой, признаны, важно, чтобы терапевт осознавал духовные потребности клиента и поощрял их следовать духовному руководству, чтобы решать такие проблемы, как принятие в отношениях, прощение и возмещение ущерба в горизонтальных и вертикальных отношениях в соответствии со своей верой.
л) EMDR-лечение моральной травмы:
1. Завершите сбор анамнеза в первой фазе, чтобы разработать план лечения целевого воспоминания.
2. Если выявлена сильная моральная травма, оцените размер препятствий для лечения. Если препятствий нет или они незначительные, переработайте воспоминания как моральную травму первого уровня, подходящую для спонтанной обработки с помощью EMDR-терапии.
3. Если сильные воспоминания о моральной травме препятствуют переработке, определите уровень и лечите самое сильное воспоминание о моральной травме как можно раньше.
а) Лечите моральную травму второго уровня с блокирующими убеждениями, используя когнитивные переплетения.
б) Лечите моральную травму третьего уровня, ориентируясь на воспоминания, обращаясь к любым сложным проблемам посттравматического стресса с помощью диссоциации. При сильном избегании рассмотрите возможность разделения воспоминаний на: а) компоненты, которые могут быть обработаны спонтанно; и б) обрабатывайте компоненты с наиболее сложными частями в последнюю очередь.
4. Распознавайте социальные и духовные потребности клиента помимо ран психического здоровья и поощряйте клиента решать свои социальные и духовные потребности в рамках своей системы взглядов.
м) Резюме. В этой статье на сайте мы обсудили влияние стыда, вины и моральной травмы на жизнь военнослужащих, наших клиентов. Мы считаем термин “моральная травма” как недавно появившееся описание состояния, которое так же старо, как человечество, когда человек испытывает стыд или вину за нарушение его личных ценностей. Этот термин берет свое начало в этике 1700-х годов. Моральная травма имеет философские, духовные и психологические компоненты. В заключение мы признаем, что EMDR-терапия эффективна при лечении моральной травмы, распознавая уровни клинической сложности и соответствующим образом обращаясь с ними.
Для устранения блокирующих убеждений важно использовать когнитивные переплетения. Более укоренившиеся в детстве стыд и вина требуют более пристального внимания при лечении детских проблем вины и ответственности. Нам нужно больше исследований, демонстрирующих эффективность EMDR-терапии в лечении моральной травмы как отдельного состояния, отличного от расстройств, связанных со стрессом.
