Злокачественная гипертермия (ЗГ) — аутосомно-доминантное фармакогенетическое нарушение регуляции кальция в скелетной мышечной ткани (Moroni et al., 1995). Оно характеризуется развитием ригидности и некроза мышц, которому сопутствует быстрое увеличение температуры тела при применении анестетиков (например, галотана, изофлурана, севофлурана, десфлурана, энфлурана), а также комбинации анестетиков с деполяризующими миорелаксантами (сукцинилхолин).
Провоцирующий фактор увеличивает концентрацию кальция в саркоплазме, что вызывает неконтролируемое сокращение мышцы и гипертермию, которая при отсутствии лечения может привести к смерти. Злокачественная гипертермия все еще остается наиболее частой причиной смерти при анестезии. Во время приступа у пациента развиваются ацидоз, гиперкапния, тахикардия, гипоксемия, рабдомиолиз (и повышение уровня КК), гиперкалиемия (которая может быть причиной аритмии или даже остановки сердца) и миоглобинурия (создающая опасность почечной недостаточности).
Почти всегда первые проявления злокачественной гипертермии (ЗГ), тахикардия и тахипноэ, развиваются в операционной, но злокачественная гипертермия (ЗГ) также может развиться и в раннем послеоперационном периоде. Если пациенту быстро не оказать помощь, это состояние приводит к смерти. Так как первый контакт с этими препаратами вызывает злокачественную гипертермию (ЗГ) только у 50% предрасположенных пациентов, анамнестические данные о переносимости галотана или сукцинилхолина не могут служить гарантией безопасного применения этих веществ при анестезии в будущем.
Расстройство наследуется по аутосомно-доминантному механизму, поэтому большое значение имеет наличие в семейном анамнезе осложнений во время анестезии. Синдром может возникать при двух различных условиях: при специфической наследственной предрасположенности и при определенных мышечных заболеваниях. Повышен риск у пациентов с болезнью центрального стержня и миопатией множества мелких стержней (McCarthy et al., 2000; Guis et al., 2004).
He совсем ясно, связана ли злокачественная гипертермия с другими врожденными миопатиями, хотя случаи, вероятно, злокачественная гипертермия (ЗГ), были зафиксированы при немалиновой миопатии (Asai et al., 1992), синдроме Шварца-Ямпеля (Seay и Ziter, 1978), болезни Томсена (Heiman-Paterson et al., 1988) и дефиците миоаденилат деаминазы (Fishbein et al., 1985). Поскольку при биопсии мышечной ткани основное заболевание обычно не установлено, то должны приниматься меры предосторожности против злокачественной гипертермии (ЗГ) у всех пациентов до постановки окончательного диагноза.
Несколько случаев злокачественной гипертермии (ЗГ) описано у пациентов с синдромом Кинга-Денборо, характеризующимся множественными малыми дисморфическими признаками, такими как килевидная деформация грудной клетки, кифосколиоз, крипторхизм, маленькая нижняя челюсть и малый рост (King и Denborough, 1973; Stewart et al., 1988). У таких детей часто отмечается немного повышенные уровни креатинкиназы (КК), но повышенный уровень КК бывает также у сиблингов без признаков дисморфизма.
Скрининг уровня креатинкиназы (КК) должен выполняться сиблингам и родственникам пациентов с злокачественной гипертермией (ЗГ), пациентам с предполагаемыми дисморфизмами или диагностированными мышечными расстройствами, а также пациентам, у которых во время анестезии отмечались гипертермия и/или тахикардия. Тест на сократимость, стандартное диагностическое исследование с середины 70-х, заключается в измерении in vitro сократимости биоптата мышечной ткани в ответ на воздействие определенных концентраций кофеина и анестетика галотана.
Чувствительность этого теста достигает 100%, специфичность — от 80 до 97% (Allen et al., 1998). Тест на сократимость in vitro требует наличия свежего биоптата мышечной ткани и плохо стандартизирован у детей. В настоящее время идентифицировано три гена MHS; MHS1 связан с мутациями гена RYR1, кодирующего рианодиновый рецептор 1 типа, и вызывает 50-70% случаев заболевания (McCarthy et al., 2000). Иногда мутации выявляются в CACNA2D1, кодирующем альфа-2/дельта субъединицы дигидропиридин-чувствительного кальциевого канала L-типа, и в CACNA1S, кодирующем кальциевый канал скелетных мышц (Monnier et al., 1997). Были картированы еще три локуса, но гены идентифицированы не были. В клинической практике применяются тесты на RYR1 и CACNA1S.
Дифференциальная диагностика злокачественной гипертермии (ЗГ) включает в себя сепсис, гипертермию, феохромоцитомный криз, ишемическую энцефалопатию, вызванную хирургическим вмешательством, и тиреотоксикоз.
Рабдомиолиз после выполнения анестезиологического пособия может развиться у пациентов с дистрофинопатией, но его патофизиология отличается от злокачественной гипертермии (ЗГ). У пациентов с миотоническими синдромами также может развиться ригидность мышц после введения сукцинилхолина.
