Миотонии при расстройствах натриевых каналов у ребенка
Некоторые типы миотонии и периодических параличей вызываются точечными мутациями гена SCN4A, кодирующего потенциалозависимые натриевые каналы скелетных мышц, и наследуемого по аутосомно-доминантному механизму.
а) Врожденная парамиотония (болезнь Эйленбурга). При этом заболевании миотония присутствует с младенческого возраста и в наибольшей степени поражает веки, мышцы лица и кистей, иногда и мышцы глотки. Характерно, что пациенты могут оказаться не в состоянии открыть глаза после нескольких быстрых зажмуриваний.
Миотония может усиливаться при физических нагрузках (т.е. парадоксальная миотония) и очень чувствительна к воздействию холода (Johnsen и Friis, 1980). У многих пациентов также случаются эпизоды слабости и может развиться атрофия мышц. Слабость бывает двух типов: генерализованные приступы слабости, вызванные воздействием холода, и локальная слабость, также вызываемая воздействием холода, но появляющаяся и в теплых условиях только при физических упражнениях.
Эта слабость второго типа, если она вызвана холодом, может сохраняться в течение нескольких часов после согревания (Haas et al., 1981). Это состояние также связано с отсутствием волокон типа 2В при гистопатологическом исследовании (Heine, 1986). В основном оно вызывается мутациями кодонов 1313 и 1448 гена SCN4A (Lerche et al., 1996).
б) Гиперкалиемический периодический паралич (эпизодическая наследственная адинамия). Диагностические критерии гиперкалиемического периодического паралича (Jurkat-Rot, Lehmann-Horn, 2005) включают:
• Не менее двух приступов дряблой слабости конечностей (может также наблюдаться слабость мышц глаз, горла и туловища)
• Гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки крови >5 ммоль/л) или увеличение концентрации калия сыворотки минимум на 1,5 ммоль/л во время приступа слабости и/или начало/усиление приступа в результате перорального приема препарата калия
• Нормальные концентрация калия крови и мышечная сила в промежутках между атаками
• Дебют заболевания в возрасте моложе 20 лет
• Отсутствие парамиотонии, т.е. мышечной скованности, усиливающейся при нагрузке и охлаждении
• Отсутствие сердечной аритмии между атаками
• Нормальное психомоторное развитие
• Обычно по крайней мере один больной родственник первой степени родства
• Исключение других наследственных и приобретенных форм гиперкалиемии (прием лекарственных препаратов, дисфункция почек и надпочечников).
Расстройство может дебютировать в раннем возрасте, даже в младенчестве. Приступы дряблой мышечной слабости часто провоцируются умеренными физическими нагрузками, часто непродолжительны и иногда развиваются несколько раз в день; иногда приступы могут длиться несколько часов. Во время приступа глубокие сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют. Некоторые пациенты могут задержать развитие паралича, выполняя легкие упражнения.
Приступы могут провоцироваться или утяжеляться приемом богатой калием пищи, отдыхом после физической нагрузки, воздействием холода, эмоциональным стрессом, приемом глюкокортикоидов и беременностью (Lemann-Horn et al., 2004). Легкая миотония присутствует между атаками примерно у 50% пациентов, особенно отчетливо в веках, тенаре и разгибателях пальцев; часто она сочетается с мышечной слабостью и не усиливается при воздействии холода или нагрузках (что отличает ее от парамиотонии) (Subramony et al., 1986).
Наличие миотонии более характерно для гиперкалиемического периодического паралича, чем для других форм семейного периодического паралича.
Диагноз подтверждается выявлением ЭКГ-изменений, таких, как острые зубцы Т, а также при выявлении повышенной концентрации калия (на 1,5-3 ммоль/л) во время приступа, хотя у многих пациентов концентрация остается в пределах нормы. Наличие признаков миотонии на ЭМГ подтверждает диагноз, но они выявляются лишь примерно в 50% случаев (Lemann-Horn et al., 2004).
Сывороточная креатинкиназа (КК) между приступами может быть повышена в 5-10 раз по сравнению с нормой. Пероральный прием 2-5 г калия хлорида после физической нагрузки может спровоцировать приступ. 60-70% случаев болезни вызывается мутациями SCN4A, что указывает на генетическую гетерогенность. Анализ ДНК используется в клинике в качестве диагностического теста.
Дифференциальный диагноз включает в себя другие причины гиперкалиемии, такие, как недостаточность надпочечников, гипоальдостеронизм, прием медицинских препаратов (например, спиронлактона, ингибиторов АТПФ) и рабдомиолиз. Подобное состояние было описано у подростка с синдромом Гордона (гипертензия, тубулярный ацидоз и гиперкалиемия,возможно, вызванные нечувствительностью к атриальному натрийуретическому пептиду) (Pasman et al., 1989).
Синдром Андерсон-Тавила характеризуется эпизодами дряблой мышечной слабости, удлинненным интервалом QT, желудочковой аритмией и признаками дисморфии (низкая посадка ушей, гипертелоризм, микрогнатия, клинодактилия, синдактилия, маленький рост и сколиоз). Он вызывается доминантными мутациями гена калиевого канала, KCNJ2 (Plaster et al., 2001).
Приступы можно предотвратить или купировать выполнением легких упражнений или введением углеводов (например, 2 г/кг глюкозы) в начале приступа. Поскольку атаки могут быть спровоцированы отдыхом в постели, необходимо рекомендовать пациенту вставать рано и плотно завтракать. Другие профилактические меры включают в себя частый прием богатой углеводами пищи, отказ от продуктов богатых калием, избегание голодания и воздействия холода.
Если приступы повторяются часто, то пациенту может помочь регулярный прием тиазидных диуретиков или ацетазоламида, при этом необходимо стараться назначать возможно минимальные дозы (напр. начальная доза 25 мг гидрохлортиазида ежедневно или через день), и контролировать уровни натрия и калия сыворотки крови (Jukart-Rott и Lehmann-Horn, 2005).
в) Другие калий-зависимые миотонии. Эти расстройства характеризуются развитием скованности после интенсивных физических упражнений или приема препаратов калия; все они вызываются мутациями SCN4A. Флуктуирующая миотония — наиболее легкая форма, она напоминает болезнь Томсена, отмечается скованность, иногда болезненная, вызываемая отсутствием активности и проходящая при продолжительных упражнениях. Мышечная слабость не выражена (Heine et al., 1993; Ricker etal., 1994).
При ацетазоламид-чувствительной миотонии (атипичной врожденной миотонии) боль в мышцах может вызываться физическими упражнениями (Ptacek et al., 1994b). Перманентная миотония — тяжелое заболевание, связанное с постоянной миотонической активностью на ЭМГ. Это приводит к генерализованной гипертрофии мышц; заболевание может быть ошибочно принято за синдром Шварца-Ямпеля (Lehmann-Horn et al., 2004). Нормокалиемический периодический паралич напоминает и гипо-, и гиперкалиемический периодический паралич; тем не менее, уровень калия сыворотки крови во время приступов остается нормальным. Сообщалось, что это расстройство связано со специфической мутацией гена SCN4A (кодон 675) (Vicart et al., 2004).
