Расстройства хлоридных каналов у ребенка: врожденная миотония
В этой и следующих статьях описаны различные болезни ионных каналов, поражающие скелетные мышцы и вызывающие миотонию, или мышечную слабость, или и то, и другое (Hudson et al., 1995). Эту группу болезней мы рассмотрим следующим образом:
Врожденная миотония — это генетическое заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному механизму, а также часто возникающее спорадически (Kuhn et al., 1979). Оно характеризуется миотонией и мышечной гипертрофией. Клинические проявления различаются в каждом отдельном случае в диапазоне от легкой миотонии, которая может оставаться недиагностированной даже во взрослом возрасте, до скованности, серьезно препятствующей повседневной деятельности.
В общем, аутосомно-доминантная форма (болезнь Томсена) протекает более доброкачественно, чем рецессивный тип. Расстройство часто дебютирует с рождения или в младенческом возрасте, хотя может не проявлять себя и до наступления взрослого возраста. После отдыха мышцы скованны и пациенту трудно начать движение. Скованность исчезает при движении (явление, известное, как «эффект разогрева»), и движения становятся нормальными. У многих пациентов отмечается генерализованная мышечная гипертрофия как результат длительного мышечного сокращения.
Скованность болезненна и усиливается при охлаждении. Миотонические сокращения можно вызвать перкуссией мышцы. Уровень сывороточной КК может быть нормальным или немного повышенным (в 3-4 раза выше верхней границы нормы).
Рецессивная форма (болезнь Беккера) (Sun и Streib, 1983) дебютирует несколько позже, чем доминантный тип — между 3 и 12 годами жизни. Скованность мышц выражена и всегда сопровождается мышечной слабостью, дистальная атрофия может сопутствовать гипертрофии. Заболевание часто прогрессирует до достижения 30 лет.
Ни одна из форм врожденной миотонии не сопровождается системными проявлениями, наблюдаемыми при миотонической дистрофии (например, катаракты, нарушения сердечной проводимости или эндокринная дисфункция).
Диагноз ставится клинически и подтверждается ЭМГ-изменениями в виде повторяющихся разрядов при введении иглы в мышцу или при произвольных сокращениях. Необходимость в выполнении биопсии мышцы возникает редко, при гистологическом исследовании отмечается отсутствие волокон типа 2В (Heine, 1986).
Ноги ребенка при болезни Томсена
У пациентов с врожденной миотонией может возникать злокачественная гипертермия (Heiman-Patterson et al., 1988). Желательно избегать введения деполяризующих миорелаксантов (включая суксаметоний), адреналина, бета-адреномиметиков, пропанолола и колхицина, так как они могут усиливать миотонию (Farbu et al., 2003).
И доминантная, и рецессивная формы вызываются мутациями гена потенциалозависимого хлоридного канала (CLCN1) хромосомы 7q (Koch et al., 1992; Ptacek et al., 1993, 1994b). Анализ последовательности гена CLCN1 выявляет более 95% мутаций при обеих формах врожденной миотонии.
Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися миотонией. Она включает в себя миотоническую дистрофию и другие каналопатии, врожденную парамиотонию и периодический паралич, вызванный гипер- или гипокалиемией. Миотоническую дистрофию обычно можно дифференцировать по наличию мышечной слабости и системных/экстрамышечных проявлений. При врожденной парамиотонии и периодических параличах и охлаждение и физическая нагрузка могут вызвать скованность, вслед за которой наблюдается мышечная слабость, и миотонии могут сопутствовать мышечные боли.
При врожденной миотонии, напротив, боль обычно отсутствует, и мышечная скованность уменьшается при физической нагрузке (Shapiro и Ruff, 2002).
Мышечная скованность при врожденной миотонии может уменьшаться в ответ на терапию различными препаратами, такими, как мексилетин (Kwiecinski et al., 1992), токаинид (может подавлять костный мозг) (Rudel et al., 1980), прокаинамид, хинин или фенитоин (Shapiro и Ruff, 2002). Миотония может временно уменьшаться при физических упражнениях.
