Хотя приблизительно 70% пациентов с эпилепсией удовлетворительно реагируют на фармакотерапию, нередко встречаются резистентные случаи, особенно у детей. Значительное число таких случаев, как показывает опыт взрослых пациентов, потенциально возможно контролировать хирургическим лечением. Результаты хирургического лечения у детей также обнадеживают, они не отличаются от результатов хирургического лечения взрослых (Lindsay et al, 1979; Gilliam et al., 1997; Wylliet et al., 1998; Mathern et al., 1999; Bittar et al., 2002; Schmidt et al., 2004).
Успешное хирургическое лечение оказывается особенно желательным у детей, и его нужно применять гораздо шире и в более ранние сроки, чем это делается сейчас (Engel, 1996; Arzimanoglou et al., 2004; Cross et al., 2006). Этот вид окончательного лечения не только предотвращает вредное воздействие повторяющихся припадков на головной мозг и психосоциальные проблемы, вызванные влиянием эпилепсии на образование и повседневную жизнь пациента, но также позволяет снизить дозировку антиэпилептических препаратов (АЭП) или даже прекратить их прием (Aicardi, 1997).
Несмотря на потенциальные преимущества, возможности хирургического лечения эпилепсии у детей все еще не используются в полной мере (Lachhwani, 2005). Хотя в большинстве крупных педиатрических центров работают программы хирургического лечения эпилепсии, интервал между дебютом заболевания и операцией остается крайне длительным, часто больше 15 или 20 лет. К сожалению, такие задержки имеют место даже при четко определенных эпилептических синдромах, таких как срединно-височная эпилепсия (Berg et al., 2003). В рандомизированном контролируемом исследовании Wiebe et al. (2001) сравнили результаты хирургического и медикаментозного лечения височно-долевой эпилепсии у взрослых, выяснив, что контроль припадков и качество жизни были значительно лучше после хирургического лечения, чем при медикаментозном лечении.
Наиболее очевидные и, вероятно, наиболее сильные препятствия для выполнения хирургического лечения создают культурные и психологические факторы. Врачи общей практики, и даже неврологи и детские неврологи плохо владеют информацией о возможностях хирургического лечения. Отсутствие знаний, заинтересованности, или явный страх перед операцией могут стать причинами задержки хирургического лечения. Рецидивирующее течение некоторых форм эпилепсии с чередованием периодов ремиссии, за которыми следуют периоды резистентности, с новыми периодами ремиссии и так далее, также может затруднять оценку вероятности достижения контроля припадков медикаментозными методами (Berg et al., 2006).
Дополнительными факторами являются плохо изученное течение многих эпилепсий у детей, разные этиологические факторы, и то обстоятельство, что в некоторых исследованиях объединяются фокальные, вызванные структурными поражениями и MPT-негативные эпилепсии, эпилепсии с множественными поражениями или диффузными нарушениями на ЭЭГ, и редкие эпилептические энцефалопатии. По крайней мере, при фокальных эпилепсиях нередко требуется продолжительный период для естественного развития заболевания, но возможно и нелинейное течение. Наконец, нужно выработать разумный подход к возможно более раннему распознаванию резистентных эпилепсий и эпилепсий с высоким риском (Berg et al., 2003).
Появление за последние двадцать лет нескольких новых очень эффективных антиэпилептических препаратов неизбежно стало дополнительным фактором отсрочки предоперационной диагностики. Наконец, количество специализированных центров все еще невелико, и получить консультацию специалиста в самом начале заболевания может быть затруднительно.
Накопленные за последние годы знания обеспечили сильные доводы в пользу взгляда на оперативное лечение эпилепсии как на реальную альтернативу терапии у все большего числа детей. Стало ясно, что отсрочка операции в надежде после нескольких пробных курсов лекарственной терапии добиться контроля припадков, не оправданна. Увеличивается количество данных, указывающих, что и у взрослых (Kwan и Brodie, 2000а), и у детей (Camfield et al., 1997; Berg et al., 2001; Arts et al., 2004) фармакорезистентная эпилепсия может иметь хороший прогноз после неудачных попыток терапии одним или двумя правильно подобранными ан-тиэпилептическими препаратами. Наличие структурного поражения, особенно гиппокампального склероза, диспластического поражения или двойной патологии является дополнительным прогностическим фактором, указывающим на резистентность к препаратам (Semah et al., 1998). Следовательно, многократные пробные курсы АЭП у детей с показаниями для оперативного лечения, вероятно, бесполезны (Lachhwani, 2005).
Каждое назначение нового препарата не только отсрочивает операцию, но также увеличивает время, в течение которого маленький ребенок подвергается риску развития продолжающихся припадков (и смерти), не говоря уже о прямом пагубном воздействии на когнитивное развитие (Vasconcellos et al., 2001; Nolan et al., 2003; Aldenkamp et al., 2005; Laurent и Arzimanoglou, 2006) и отдаленных побочных действиях антиэпилептических препаратов (АЭП).
Вторым важным шагом возможности раннего проведения операций стало развитие методов нейровизуализации (МРТ, ПЭТ, фотонная эмиссионная томография, фМРТ, МЭГ), позволяющих в наше время точно определять тип и операбельность эпилептогенного поражения. Разработка многопрофильными группами специалистов методов видео-ЭЭГ и глубинных электродов, нейрохирургических устройств и методов, также изменяет отношение к оперативному лечению эпилепсии у детей. Становится совершенно ясно, что эпилепсии, прежде считавшиеся генерализованными, могут на самом деле вызываться локализованными, более или менее обширными поражениями, некоторые из которых могут подлежать хирургическому лечению (Aicardi, 1997).
Это, например, относится ко многим случаям инфантильных спазмов и, возможно, к другим синдромам с диффузными и мультифокальными проявлениями (Madhavan et al., 2007). Оперативное лечение эпилепсии может быть с успехом выполнено у отдельных детей и подростков с врожденными или рано приобретенными поражениями головного мозга, несмотря на множественные генерализованные или двусторонние эпилептиформные разряды на ЭЭГ (Wyllie et al., 2007).
а) Показания, противопоказания и виды применяемого хирургического лечения эпилепсии у детей. Хирургические методы в основном направлены на удаление эпилептогенной ткани, в которой происходит генерация и распространение пароксизмальных разрядов. Показания к хирургическому удалению эпилептогенной ткани включают рефрактерность припадков, достаточно тяжелое течение, препятствующее нормальной повседневной активности, признаки когнитивной деградации, вызываемой активной эпилепсией, клинические и другие признаки, указывающие на локализованную область головного мозга, и возможность удаления этой области без неприемлемых функциональных последствий.
При лечении эпилепсии выполняется несколько оперативных вмешательств, которые схематично могут быть разделены на две большие категории:
1) резекции, при которых удаляемым объектом является вызывающий припадки нейронный пул, и таким образом достигается полный контроль припадков;
2) паллиативные или функциональные операции, целью которых является достижение не полного контроля припадков, а в большей степени ограничение или прерывание распространения пароксизмальных разрядов, уменьшая тем самым их клинические проявления и последствия.
Резекции по объему варьируют от небольших резекций коры до гемисферэктомии. Паллиативные операциии чаще всего бывают представлены коллозотомией, при которой пересекается передняя половина или две трети мозолистого тела, или вся структура целиком. Другие паллиативные методики включают в себя стимуляцию блуждающего нерва, которая требует введения стимулятора под кожу. При этой методике электрод оборачивают вокруг левого блуждающего нерва таким образом, чтобы можно было получать регулируемые пульсирующие стимулы. У детей были получены обнадеживающие результаты, отмечено снижение частоты припадков, особенно при эпилептических энцефалопатиях (Polkey, 2003а, b; Alexopoulos et al., 2006; Benifla et al., 2006). В настоящее время определяется значение радиохирургии гамма-ножом при лечении кортикальных-субкортикальных кавернозных ангиом и гамартом гипоталамуса (Regis et al., 2007). На стадии экспериментальных разработок находится методика глубокой стимуляции головного мозга, испытывающаяся почти исключительно на взрослых (Chabardes et al., 2002; Benabid et al., 2003); делать выводы о результатах ее применения еще рано.
Большинство кандидатов для хирургического лечения эпилепсии, как взрослых, так и детей, страдает синдромальными фокальными неидиопатическими эпилепсиями (Hirsch, Arzimanoglou 2004; Kahane et al., 2005). Требования к операции резекции у детей с парциальной эпилепсией варьируют в зависимости от вида планируемой операции. Основные требования, предъявляемые почти во всех случаях:
1) эпилептогенный очаг находится в области планируемой резекции;
2) в нерезецируемых областях отсутствуют другие независимые эпилептогенные очаги; и
3) приемлемость вызванных резекцией дефектов (Arzimanoglou et al., 2004). Современный опыт говорит о том, что основное условие удовлетворительного результата операции — полное удаление эпилептогенного очага. Возможность выполнения резекции зависит от локализации эпилептогенного очага, его взаимоотношений со смежными функциональными зонами головного мозга и наличия различных данных, указывающих на единственную локализацию очага. Хирургия эпилепсии требует мультидисциплинарного подхода, специальных навыков, и часто сложных технических средств и материалов, которые невозможно заменить. Обязательна совокупная оценка рисков и возможных преимуществ. Принятие решений требует тесного взаимодействия между врачебным составом, пациентом и его семьей. За исключением высококачественного МРТ и видео-ЭЭГ записей припадков, необходимость в дополнительных методах предоперационного обследования определяется индивидуально (Engel, 1993, 1996; Tuxhorn et al., 1997; Liiders и Comair, 2001).
Клинические проявления эпилепсии, особенно у детей, иногда могут вводить врача в заблуждение, так как возможно проявление пароксизмальных состояний генерализованными припадками, несмотря на их фокальное начало. Спектр возможностей хирургического лечения эплепсий с ранним началом стремительно расширяется, и включает в себя не только другие фокальные эпилепсии, но также и более сложные случаи эпилепсии. Это связано с тем, что пороки развития, являющиеся обычной причиной инфантильных эпилепсий, часто плохо локализуются, поражают обширные области головного мозга и требуют больших оперативных вмешательств (например, гемисферэктомии). Оперативное лечение также выполняется при прогрессирующих состояниях, таких как энцефалит Расмуссена (Bien et al., 2005), синдром Штурге-Вебера (Arzimanoglou et al., 2000; Bourgeois et al., 2007) или туберозный склероз (Jansen et al., 2007).
б) Предоперационная диагностика детей. Предоперационная диагностика у детей проводится на основе тех же принципов, что и у взрослых. Подробное описание существующих методов не входит в задачи настоящего руководства, мы отсылаем читателя к обширной литературе по этой теме (например, Liiders и Comair, 2001; Kahane et al., 2005). Предоперационное обследование пациента представляет собой поэтапный процесс. Обязателен сбор детального анамнеза и точное определение клинических проявлений припадков (с точки зрения имеющихся симптомов и последовательности их развития). Неоднократно подчеркивалась важность ЭЭГ. В некоторых случаях, вызванных структурными поражениями, данных интериктальной ЭЭГ и высокоточных методов нейровизуализации может оказаться достаточно для выявления зоны, подлежащей резекции. В других случаях при структурных или МРТ-негативных поражениях обязательным компонентом исследования становится видео-ЭЭГ.
Данные клинического анамнеза, тип припадка, результаты нейропсихологического обследования и лучевых методов исследования, скальповой ЭЭГ (иктальной и интериктальной), а в некоторых случаях и других дополнительных тестов (например, иктальная и интериктальная фотонная эмиссионная томография и ПЭТ, функциональная МРТ) должны совпадать, так как любое расхождение результатов различных методов обследования значительно снижает шансы на благоприятный исход. Интракраниальная ЭЭГ остается золотым стандартом при локализации и определении протяженности эпилептогенной зоны, особенно в MPT-негативных случаях, или при невозможности определения границ поражения методами нейровизуализации. Используемый метод (решетки, полоски, стереотаксическая имплантация глубинных электродов) зависит от предоперационной гипотезы и опыта хирургической команды в лечении эпилепсии.
Все полученные данные должны анализироваться группой специалистов. По-прежнему стоит вопрос проведения перспективных исследований долгосрочных когнитивных изменений у детей, рано прооперированных по поводу эпилепсии.
