Неконвульсивный эпилептический статус у детей подростков: генерализованный, парциальный, медленного сна, синдром Ландау-Клеффнера
Неконвульсивный эпилептический статус (ЭС) почти всегда развивается у детей с уже диагностированной эпилепсией (Porter и Penry, 1983; Shorvon, 1994). Он может относиться к нескольким эпилептическим синдромам. Четкая дифференцировка между генерализованным и парциальным неконвульсивным ЭС на основании клинических и ЭЭГ-проявлений затруднена и часто произвольна (Arzimanoglou et al., 2004).
Его определение зависит от применяемых критериев (тип припадков и/или тип эпилепсии и/или характер нарушений на ЭЭГ и/или этиология).
а) Генерализованный неконвульсивный эпилептический статус. Генерализованный неконвульсивный эпилептический статус (ЭС) может развиваться вслед за первичным судорожным припадком (Cascino, 1993) или может завершаться генерализованной конвульсией. Клинически он характеризуется различными степенями спутанности психических процессов, от простого замедления мышления до полной потери сознания, и на ЭЭГ — двусторонними разрядами комплексов спайк-волна. В литературе применяются различные термины (абсансный статус, petit mal статус, ступор спайк-волна, epilepsia minoris continua, или эпилептическое сумеречное сознание), и ни один из них не является полностью удовлетворительным.
Можно выделить две подгруппы, хотя их клинические и даже электрофизиологические различия не всегда очевидны. Типичный абсансный статус развивается при идиопатической генерализованной эпилепсии; атипичный абсансный статус возникает в основном при вторичных генерализованных эпилепсиях, особенно при синдроме Леннокса-Гасто, тяжелой миоклони-ческой эпилепсии и некоторых других миоклонических эпилепсиях, включая спектр эпилепсий с преимущественно миоклоническими-астатическими припадками. Их трудно различить, так как на ЭЭГ редко встречаются классические равномерные разряды 3 Гц как при типичных абсансах, и во многих случаях разряд спайк-волна разбивается на частые вспышки, аритмичен по частоте или составляет менее 3 Гц (Cascino et al., 1993). Сознание нарушается по-разному, от простого замедления мышления и выражения до глубокой оглушенности или летаргии (Shorvon, 1994).
У пациентов с синдромом Леннокса-Гасто часто случаются эпизоды затуманивания сознания, нередко связанные с мигрирующим миоклонусом и/или кивками головы, вызванными локализованной мышечной атонией или миоклоническими судорогами. Такие эпизоды иногда сопровождаются усилением патологической ЭЭГ-активности, но бывает сложно зафиксировать границу между иктальным и неиктальным состояниями (Erba и Browne, 1983). Поэтому такие случаи часто не относят к неконвульсивному статусу. Повторяющиеся тонические припадки часто возникают между такими эпизодами, или могут их вытеснять, иногда такой переход вызван применением бензодиазепинов (Alvarez et al., 1981; Di Mario и Clancy, 1988).
Еще одну нозологическую проблему составляют эпизоды статуса, идентичные наблюдаемым при первично или вторично генерализованных эпилепсиях, у детей с эпилепсиями явно парциального характера, подтвержденного наличием парциальных припадков, фиксированных фокусов на ЭЭГ, и локализованными поражениями. В этих случаях пароксизмальная ЭЭГ-активность во время статуса двусторонняя, хотя временамии асимметричная, и трудно определить, должны ли они классифицироваться как парциальные или как генерализованные неконвульсивные статусы (Arzimanoglou et al., 2004).
В 75% случаев абсансный статус возникает в возрасте до 20 лет, чаще — в первую декаду жизни; исключительно редко он является первым проявлением эпилепсии. Была описана форма возникшего de novo абсансного статуса у пациентов среднего старшего возраста, обычно связанная с отменой бензодиазепинов (Thomas et al., 1992). Исход абсансного статуса, вероятно, больше зависит от типа и причины эпилепсии, чем от длительности и частоты эпизодов статуса. Роль — если она вообще есть — перемежающейся пароксизмальной активности на ЭЭГ, с немногими клиническими проявлениями или вообще без них, как причины когнитивной или поведенческой деградации при отдельных эпилептических синдромах остается спорной.
Диагностика генерализованного неконвульсивного статуса может быть затруднена. В случае развития необъяснимой оглушенности нужно учитывать вероятность интоксикации; метаболические причины комы и спутанности сознания у детей встречаются нередко.
Эпизоды чисто тонического статуса часто наблюдаются при синдроме Леннокса-Гасто и родственных синдромах. Они могут длиться несколько дней и недель, отдельные припадки становятся короче и менее интенсивными, тогда как вегетативные нарушения усиливаются с продолжительностью статуса.
Атонический статус характеризуется развитием почти непрерывных коротких потерь тонуса (негативный миоклонус), поражающего аксиальные мышцы и мышцы конечностей. Часто он сопровождается притуплением сознания, часто имеются мигрирующие миоклонические сокращения. Такие эпизоды, длящиеся часы и дни, часто осложняют течение миоклонической (миоклонической-астатической) эпилепсии, но также могут развиться при фокальной эпилепсии, вызванной поражением или не вызванной поражением. Об эпизодах миоклонических или атипичных абсансных ЭС сообщается при большинстве случаев синдрома Ангельмана (Battaglia и Guerrini, 2005).
Специфический эпилептический синдром, связанный с кольцевой 20 хромосомой описан (Inoue et al., 1997; Petit et al., 1999; Ville et al., 2006) как легко узнаваемое состояние с почти ежедневными эпизодами атипичного абсансного статуса. Синдром характеризуется умственной отсталостью от легкой до умеренной, манифестирует в возрасте около шести лет после первоначально нормального развития расстройством поведения, отсутствием специфических дизморфических признаков и эпилепсией. Припадки обычно начинаются в детстве, и описываются как плавающее нарушение контакта, длящееся несколько минут.
Это может быть связано с автоматическим поведением, бессвязностью речи, галлюцинациями и чувством страха. Также сообщается о кратковременных двигательных и тонико-клонических припадках. На иктальной ЭЭГ, записанной во время неконвульсивного статуса, выявляется ритмичная медленная активность большой амплитуды с наложением пиков или пик-волн, преобладающих над лобной областью.
Лечение генерализованного неконвульсивного эпилептического статуса (ЭС) бензодиазепинами (диазепам, клоназепам или лоразепам) обычно быстро контролирует эпизоды первично генерализованного типа. Вальпроат также используется для лечения абсансного или миоклонического статуса (Aldenkamp et al., 2006). Атипичный абсансный статус, однако, часто резистентен к препаратам. Желательно избегать высоких дозировок, и при выявлении явного тонического компонента прием бензодиазепинов должен быть немедленно прекращен. Тонический статус высокорезистентен к терапии (Livingston и Brown, 1987). Может оказаться эффективным дексаметазон (Shorvon, 1994).
б) Парциальный неконвульсивный эпилептический статус. Парциальный неконвульсивный статус, редкий у детей, может развиться при височно-долевой или других вызванных повреждениями эпилепсиях, особенно лобных. Он может проявляться в виде часто рецидивирующих парциальных припадков с нарушением сознания и автоматизмами, но без полного восстановления психической активности между припадками или как продолжительный непрерывный эпизод спутанности сознания и/или расстройств поведения с автоматизмами или без них (Arzimanoglou et al., 2004). Возможно чередование периодов полной бессознательности и частичного реагирования. Дифференциальный диагноз с генерализованным неконвульсивным статусом зависит от ЭЭГ, на которой выявляются перманентная или повторяющаяся локализованная пароксизмальная активность, хотя и с различной распространенностью (McBride et al., 1981; Bauer et al., 1989). У взрослых он может вызывать длительные постиктальные нарушения памяти (Shorvon, 1994).
В зависимости от локализации и распространенности разрядов, парциальный неконвульсивный статус может также проявляться эпизодами длительного немотивированного страха, продолжительная афазия, продолжительная иктальная слепота (status epilepticus amauroticus) или как зрительные галлюцинации. Другая форма неконвульсивного статуса — продолжительный иктальный паралич (сомато-ингибиторный статус), который может быть трудноотличим от паралича Тодда. Неконвульсивный статус также может принимать форму продолжительной «ауры», характеризующейся продолжительными висцеральными или сенсорными симптомами. Среди прочих возможных в качестве причины поражений такие продолжительные эпизоды могут вызываться кортикальной дисплазией.
Лечение парциального неконвульсивного эпилептического статуса не отличается от лечения статуса в общем.
в) Электрический эпилептический статус медленного сна (ESSES). Это состояние, более правильно называемое непрерывная спайк-волна медленного сна (CSWSS)—эпилептический синдром, характеризующийся наличием диффузных билатеральных медленных (<2,0 Гц) комплексов спайк-волна, продолжающихся 85% медленной фазы сна или дольше (Jayakar и Seshia, 1991; Tassinari et al., 1992; Bureau 1995). Однако представляется, что случаи с показателем спайк-волна 50-85% несущественно отличаются от классических случаев по клиническим проявлениям и исходу (Bureau, 1995). Вспышки диффузных комплексов спайк-волна иногда с атипичными абсансами или миоатоническими припадками, нередко возникают при бодрствовании. Припадки развиваются в 70% случаев и часто включают в себя парциальные ночные припадки, сходные с припадками при идиопатической парциальной эпилепсии. Электрические аномалии могут персистировать в течение месяцев или лет.
Этот синдром, очевидно, часто, хотя и не обязательно, связан с расстройствами поведения и/или когнитивной деградацией, и часто с нарушением речи, механизм которых остается неясным, но представляется, что это последствия самой эпилептической активности, независимо от наличия или отсутствия припадков. Со временем пароксизмальная активность исчезает с некоторым восстановлением когнитивной функции. Morikawa et al. (1985) выявили диагностируемую патологию головного мозга в 20-30% случаев, Gaggero et al. (1995) при помощи фотонной томографии продемонстрировал области редуцированного кровотока головного мозга, соответствующие зонам наибольшей электрической активности у четырех из десяти своих пациентов. Guerrini et al. (1998с) описал детей с ESESS, связанной с односторонней фокальной полимикрогирией, такие же случаи впоследствии были описаны и другими авторами (например, Caraballo et al., 1999). Эти данные указывают на гетерогенную природу синдрома и на то, что нередко его причинами бывают мультифокальные патологические аномалии. Другой органической причиной является гидроцефалия, которая может быть связана с поражением таламуса (Guzzetta et al., 2005).
Этосуксимид и кортикостероиды могут оказывать некоторый эффект, но часто лечение не дает результатов. Некоторые исследователи сообщают об удовлетворительных результатах с применением сультиама (Gross-Selbeck 1995; Lerman и Lerman-Sagie, 1995) или коротких циклов высоких доз бензодиазегшнов (De Negri et al., 1993). АКТЕ и стероиды — наиболее часто используемые и считающиеся эффективными препараты, что, впрочем, не имеет достаточного подтверждения. Лечение обычно длительное (месяцы или даже годы). Распознавание электрического ЭС очень важно, так как синдром является причиной частично излечимой когнитивной деградации. Поэтому в таких случаях важно записать ЭЭГ во время сна, даже при отсутствии клинических припадков.
Непрерывные спайк-волны во время медленной фазы сна у восьмилетнего мальчика с атоническими припадками и умственной деградацией.
г) Синдром Ландау-Клеффнера. Синдром Ландау-Клеффнера (СЛК), состояние, называемое также «эпилептическая афазия», проявляется такой же пароксизмальной ЭЭГ-активностью во время сна. Она определяется как приобретенная афазия, часто, но не всегда, преимущественно рецептивного типа, с интенсивной пароксизмальной ЭЭГ-активностью, обычно более интенсивной во время сна. Активность при пробуждении проявляется одно- или двусторонними фокусами спайков, часто над височными долями (Hirsch et al., 1990, 2006b; Beaumanoir, 1992; Maquet et al., 1995). Может существовать зависимость между интенсивностью пароксизмальной активности, особенно во время сна, и речевой деградацией.
В таких случаях имеется быстрая или постепенная потеря языковых способностей, часто поражается способность к распознаванию слов на слух. Припадки развиваются примерно у 80% детей. Чаще всего, они фокальные и нетяжелые. Иногда наблюдаются часто повторяющиеся атипичные абсансы. В большинстве случаев эпилепсия и нарушения на ЭЭГ проходят до достижения 15-летнего возраста (Dulac et al., 1983; Rossi et al., 1999; Hommet et al., 2000).
Исход для речевого развития неблагоприятен, и у большинства пациентов и во взрослом возрасте сохраняются нарушения, хотя их тяжесть вариабельна от почти полного отсутствия вербальных способностей до легких или умеренных нарушений вербальной коммуникации (Bishop, 1985; Deonna et al., 1989).
Такая же ЭЭГ-активность, развивающаяся в других областях головного мозга, может вызывать расстройства других функций. Hirsch et al. (1995) описали апраксию, связанную с непрерывными париетальными ЭЭГ-пароксизмами и предположили тот же механизм, что и при СЛК. Neville и Boyd (1995) предположили, что эпилепсия может манифестировать как нарушение походки, поддающееся лечению кортикостероидами.
Синдром Ландау-Клеффнера чрезвычайно гетерогенен (Deonna et al., 1977; Hirsch et al., 1990; Maquet et al., 1995). У некоторых детей имеется преимущественное расстройство экспрессивной речи или сложные комплексы нарушений речи. У других не проявляется паттерн непрерывных разрядов спайк-волна во время сна; иногда у пациентов может быть тяжелая персистирующая эпилепсия.
Механизм развития синдрома неясен. При ПЭТ выявляются разнообразные нарушения (Maquet et al., 1990; Rintahaka et al., 1995; De Tiege et al., 2004; Luat et al., 2005). В одном исследовании выявлены магнитоэнцефалографические пики в левом слуховом поле (Paetau et al., 1992), результаты различных методов исследования также указывают на эту зону (Morrell et al., 1995). Имеются данные, указывающие, что пароксизмальные нарушения на ЭЭГ сами по себе могут вызывать афазию. И СЛК, и CSWSS — примеры эпилептической энцефалопатии, иллюстрирующие влияние «субклинических» разрядов на функции головного мозга и подтверждающие, что эпилепсия не ограничивается припадками и способна вызывать более распространенные эффекты. Действительно, некоторые случаи СЛК также проявляются более обширной дисфункцией, например, по лобно-долевому механизму (Roulet et al., 1991; Hirsch et al., 1995); транзиторный дефицит функций головного мозга с различной локализацией, такой как передний оперкулярный синдром (Roulet et al., 1989; Boulloche et al., 1990) также был связан с интенсивной локализованной пароксизмальной ЭЭГ-активностью.
Лечение малоэффективно. Антиконвульсанты не купируют пароксизмальную активность и не улучшают речь, хотя при лечении CSWSS отмечался некоторый эффект. Общепринятым является применение кортикостероидов и АКТГ, но курс лечения нужно продолжать в течение года или дольше (Lerman et al., 1991; Hirsch et al., 1995). Исследований, в которых изучались терапевтические возможности при СЛК не проводилось. Доступны только данные открытых исследований. Ранняя диагностика и быстрое начало лечения представляются важным фактором в достижении лучших отдаленных результатов. Сообщалось, что предпочтительнее применение таких антиэпилептических препаратов, как вальпроевая кислота, диазепам, этосуксимид, клобазам и клоназепам. Сообщений об эффективности ламотриджина, сультиама, фелбамата, никардипина, вигабатрина, леветирацетама, стимуляции блуждающего нерва и кетогенной диеты немного, и требуются дополнительные данные. Сообщалось, что карбамазеиин и, возможно, фенобарбитон и фенитоин, иногда обостряют течение синдрома (Mikati и Shamseddine, 2005).
О влиянии терапии на улучшение речи имеются лишь отрывочные сведения; хотя это считается общепринятым, доказательств этого улучшения нет. То же самое относится к хирургическому лечению в виде множественных височных рассечений (Morrell et al., 1989; Devinsky et al., 1994; Morrell et al., 1995; Robinson et al., 2001).
