МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Ботулотоксин в медицине
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Пропедевтика и синдромы в неврологии
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Шейный остеохондроз
Форум
 

Исход и прогноз эпилепсии у ребенка

Прогноз пароксизмального расстройства варьирует в широких пределах и зависит от эпилептического синдрома, его этиологии и его проявлений, от возраста пациента. Следовательно, значение исследований, в которых не выделяются соответствующие группы детей, ограничено. Они могут лишь отражать общую судьбу больных эпилепсией детей, если только обследуемые в них группы пациентов не слишком специфичны.

Однако короткий обзор некоторых общих прогностических аспектов эпилепсии у детей (риск рецидива после развития первого припадка; риск рецидива после прекращения лекарственной терапии; проблемы резистентной эпилепсии; исход эпилепсии с точки зрения социальной адаптации и образования; риск внезапной смерти у подростков и молодых людей) может представлять интерес, так как он дает некоторое представление о диапазоне проблем, возникающих при эпилептическом расстройстве, особенно при судорожных припадках, и о мерах со стороны общества по отношению к таким больным и их семьям.

Более того, исследования общего прогноза эпилепсии у детей выявили, что определенные факторы (например, частота припадков, наличие или отсутствие неврологических или психических нарушений, тип и длительность припадков) строго коррелируют с исходом эпилепсии. Эти факторы имеют прогностическое значение не только при неклассифицированных случаях эпилепсии, но также и при некоторых случаях хорошо определенных синдромов.

а) Риск рецидива после первого неспровоцированного припадка. В нескольких исследованиях (Annegers et al., 1986; Boulloche et al., 1989; Shinnar et al., 1990,1996; 2000; Berg et al., 1998; Haut et al., 2007) приводятся разные показатели рецидива генерализованных тонико-клонических припадков, от 25% до 54%. Большинство рецидивов развивается в течение года после первого припадка. Авторы этих исследований полагают, что лечение первого припадка хотя и эффективно (Группа исследования первого припадка, First Seizure Trial Group, 1993; Beghi 2007), но не показано, так как в половине случаев припадки не повторяются.

Факторы риска рецидива включают нарушения нервного развития, и, по результатам некоторых исследований, маленький (<4 лет) возраст возникновения первого припадка, эпилепсию в семейном анамнезе и нарушения при ЭЭГ (Shinnar et al., 1994).

Риск рецидива в этом исследовании составил 25% в течение 24 месяцев при идиопатическом первом припадке и нормальной ЭЭГ, 34% при патологической неэпилептиформной ЭЭГ, и 54% при эпилептиформных нарушениях. Раннее начало заболевания (<2 лет) строго связано с резистентной эпилепсией. Однако такие результаты в основном получены при включении в исследуемую группу эпилептических энцефалопатий. При их исключении частота рецидива у младенцев получается такой же, как и у более старших детей (Camfield et al., 1993).

Приведенные данные относятся только к изолированным припадкам и эпилепсиям. При наличии симптомов неврологических нарушений и/или умственной отсталости риск рецидивов значительно выше. В длительном исследовании 246 детей Silanpaa (1993) после 35 лет наблюдений выявил, что вероятность пятилетней терминальной ремиссии составила 80% при идиопатических эпилепсиях, 69% при криптогенных эпилепсиях, и только 56% в симптоматических случаях. Тогда как 77% пациентов с нормальным неврологическим и интеллектуальным статусом достигали пятилетней терминальной ремиссии, показатель снижался до 50% у пациентов с умственной отсталостью, до 46% при церебральном параличе и до 29% при наличии и умственной отсталости, и церебрального паралича.

Даже небольшие неврологические нарушения значительно снижают вероятность ремиссии. Однако Cockerell et al. (1997) в исследовании большой группы детей и взрослых с впервые диагностированной эпилепсией после 9 лет наблюдений получили частоту трехлетней ремиссии 86%, пятилетней ремиссии — 68%.

В исследовании впервые диагностированной эпилепсии у детей на основе динамики течения болезни путем определения значимых вариантов и моделей развития с целью оценки индивидуального прогноза, Arts et al. (2004) в течение пяти лет наблюдали 453 ребенка. Терминальная ремиссия в течение пяти лет (ТР5) сравнивалась с терминальной ремиссией в два года (ТР2) и самой длительной ремиссией в течение периода наблюдения. Признаки, выявляемые в момент включения в исследование, и через шесть месяцев наблюдения тщательно оценивались на предмет их прогностической значимости. У 345 детей (76%) ТР5 сохранялась более одного года, у 290 (64%) >2 лет и у 65 (14%) не было зафиксировано ни одного припадка в течение всего периода наблюдения.

Из 108 детей (24%) с ТР5<1 года, у 27 на самом деле были некупируемые припадки в возрасте пяти лет. У 388 (86%) детей было начато медикаментозное лечение. У 227 из них (59%) АЭП могли быть отменены. ТР5>1 года была достигнута в 46% при терапии одним АЭП, в 19% — комбинацией двух АЭП, в 9% — при всех дополнительных режимах АЭП. Почти 60% детей, получавших лечение вторым препаратом или дополнительный режим АЭП, имели ТР5>1 года. Прогностическими признаками, учитывавшимися при включении в исследование, были этиология, фебрильные припадки в анамнезе и возраст. Были значимыми при включении в исследование и через шесть месяцев следующие комбинации признаков: пол, этиология, постиктальная симптоматика, фебрильные припадки в анамнезе и ТР в шесть месяцев.

Течение эпилепсии было устойчиво благоприятным в 51% случаев, стабильно неблагоприятным в 17%, с улучшением в 25% случаев и с деградацией в 6%. Резистентность, отчасти, была только временным феноменом. Исход в возрасте пяти лет в этой группе детей с впервые диагностированной эпилепсией был благоприятным в 76%; 64% в этот момент не получали медикаментозного лечения. Почти у трети детей течение болезни было колеблющимся; улучшение наблюдалось значительно чаще, чем деградация.

Для выявления различных механизмов развития ремиссий и лекарственной резистентности Sillanpaa и Schmidt (2006а) провели проспективное длительное популяционное исследование группы из 144 пациентов, наблюдавшихся в среднем 37,0 лет (СО 7,1; медиана 40,0; ДИ 11-42) с момента возникновения первого припадка в возрасте до 16 лет. Примерно у половины пациентов с начавшейся в детстве эпилепсией терминальная ремиссия длилась без рецидивов заболевания, и у одной пятой — после рецидива. В трети случаев имелся неблагоприятный отдаленный исход, так как после ремиссии развился рецидив персистирующих припадков, или же ремиссии не наблюдалось вообще.

б) Вероятность рецидива после прекращения лечения. В нескольких публикациях сделан вывод об относительно низкой вероятности рецидива у детей, у которых на фоне проводимой в течение двух или трех лет терапии не отмечалось припадков (Bouma et al., 1987; Arts et al., 1988; Ehrhardt и Forsythe, 1989; Aldenkampf et al., 1993; Shinnar et al., 1994). Данные колеблются между 12% и 42%, указывая на возможность прекращения терапии после двух лет лечения при многих часто встречающихся типах эпилепсии. Dooley et al. (1996) выявили, что частота рецидивов при прекращении лечения через год после последнего припадка не выше, чем при прекращении лечения через два года; также Tennison et al. (1994) не выявили разницы частоты рецидивов при шестинедельном и девятимесячном периоде отмены.

Сходные результаты были получены в проспективном исследовании Медицинского исследовательского совета (Medical Research Council, 1991).

Отдаленный исход в отношении рецидива припадков после планового прекращения приема АЭП у тех пациентов, у которых отсутствовали припадки, оценивался в длительном повторном обследовании группы из 148 пациентов, наблюдавшихся от момента дебюта эпилепсии в среднем в течение 37 лет (Sillanpaa и Schmidt, 2006b). Во время исследования АЭП были полностью отменены у 90 пациентов. Рецидив припадков после прекращения приема АЭП наблюдался у 33 из этих пациентов (37%) при среднем сроке наблюдения 32 года. Из этих 33 пациентов у восьми была возобновлена терапия АЭП, двое из них достигли пятилетней терминальной ремиссии, но только через 10-19 лет после возобновления лечения. Другие шесть пациентов так и не достигли такой длительной ремиссии, и у двух из этих шести в течение периода наблюдения так и не было отмечено пятилетней ремиссии. Факторами, связанными с невозможностью достижения ремиссии были симптоматическая этиология и эпилепсия, связанная с определенной локализацией.

Классификация эпилептических припадков в зависимости от возраста

в) Резистентная эпилепсия. Резистентная эпилепсия обычно определяется как эпилепсия с неконтролируемыми, несмотря на «соответствующую» терапию, припадками (Juul-Jensen, 1968). Это определение очень размыто, так как адекватность терапии оценивается по-разному, уровень контроля эпилепсии и оценка влияния вероятных побочных эффектов индивидуальны и зависят от образа жизни пациента и его собственных суждений. Иногда лечение неадекватно в силу медицинских или индивидуальных причин, эти случаи не являются резистентной эпилепсией, и, следовательно, важно искать факторы, вызывающие кажущуюся резистентность, например, нераспознанное прогрессирующее заболевание в качестве причины эпилепсии, провоцирующие факторы и нарушения лечения.

Ошибки в диагностике типа эпилепсии, приводящие к использованию несоответствующих препаратов, например, этосуксимида при фокальных припадках, карбамазепина при миоклонических припадках, или неверно диагностированные припадки не эпилептического, а психогенного или сердечно-сосудистого генеза,—другая частая причина кажущейся резистентности (Aicardi и Shorvon, 1998).

Даже «истинная» резистентность не является феноменом типа «все или ничего» и может подразделяться по степеням, так как иногда все же существует вариант облегчения с частичным контролем, хотя, по данным исследований, наилучшее качество жизни достигается при полном контроле припадков (Birbeck et al., 2002; Spencer et al., 2007).

Фактически сама концепция «резистентности» неоднозначна. В отдельных исследованиях используются различные определения, что создает трудности при сравнении результатов. В отдельном проспективном исследовании группы из 613 детей с впервые диагностированной эпилепсией в штате Коннектикут (1993— 1997 гг.), применялись и сравнивались шесть опубликованных ранее различных определений и признаков (Berg и Kelly, 2006). Все определения оценивались в различные сроки в течение первых пяти лет после постановки диагноза, сроки точно соответствовали приведенным в оригинальных публикациях. В зависимости от применяемого определения, эпилепсия считалась резистентной у 9-24% детей. Все определения основывались на оценке ремиссии на момент последнего осмотра и отдаленного исхода.

Авторы справедливо заключили, что не существует предпочтительного определения резистентной эпилепсии, и что необходимо учитывать, будет ли единое определение соответствовать всем задачам, или же для различных целей требуются разные определения.

В целом около 20-30% истинных эпилепсий резистентны к лекарственной терапии. Резистентные эпилепсии включают в себя многие из «катастрофических синдромов» или эпилептических энцефалопатий, таких как синдром Леннокса-Гасто или синдром Драве, и случаи фокальных припадков, в основном, вызванных структурными поражениями. Молекулярные и клеточные механизмы, вызывающие лекарственную резистентность, остаются неизвестными (Sisodi-уа, 2005; Remy и Beck, 2006).

Из-за вариабельного естественного развития болезни, особенно при фокальных неидиопатических эпилепсиях, часто бывает трудно определить, с какого момента и после скольких пробных курсов моно- и политерапии эпилепсию можно считать резистентной. Становится понятным, что при возможности иных методов лечения (особенно хирургической резекции) с высокой вероятностью благоприятного исхода, медикаментозное лечение не должно длиться более года или двух, или, в случае деградации, даже меньше. Однако не все резистентные к лекарственной терапии эпилепсии подлежат хирургическому лечению, и в этих случаях различные пробные схемы применения препаратов назначаются на более длительные сроки.

Прогностические факторы резистентности включают инфантильные спазмы, отдаленную симптоматическую эпилепсию, эпилептический статус в анамнезе, неонатальные припадки и микроцефалию (Berg et al., 1996). Для проспективной оценки вероятности возникновения резистентности Berg et al. (2006) проанализировали данные проспективной группы из 613 детей, со средним сроком наблюдения 9,7 лет. Эпилептические синдромы группировались следующим образом: фокальные, идиопатические, катастрофические, и другие. Резистентности давалось строгое определение (неэффективность двух препаратов, в течение 18 месяцев в среднем один припадок в месяц) и более широкое (неэффективность двух препаратов).

Отдаленная резистентность определялась как развившаяся через три и более года после постановки диагноза. 83 ребенка (13,8%) подходили под строгое определение, и 142 (23,2%) соответствовали критерию двух препаратов.

Резистентность зависела от синдрома (р<0,0001): отдаленная резистентность развилась у 26 детей (31,3%), подходящих под строгое определение, и 39 (27,5%) подходящих под критерий двух препаратов. Резистентность была отдаленной чаще при фокальной эпилепсии, чем при катастрофической (строгое определение: 46,2% в сравнении с 14,3%, р=0,003; критерий двух препаратов: 40,3% в сравнении с 2,2%, р<0,0001). Периоды ранней ремиссии предшествовали отдаленной резистентности в 65,4-74,3% случаев. После развития резистентности в 20,5% случаев постепенно развилась ремиссия, а в 13,3% случаев к моменту последнего осмотра припадки прекратились. Эти данные помогают понять, почему перед хирургическим лечением соответствующих форм эпилепсии может пройти 20 и более лет.

Причины катастрофической эпилепсии

г) Исход эпилепсии ребенка с точки зрения социальной адаптации и образования. Уровень образования в группе больных эпилепсией значительно ниже, чем среди населения в целом. При продолжительном наблюдении взрослых, у которых эпилепсия дебютировала в детстве, Sillanpaa (1992) выявил, что приблизительно треть из 176 пациентов не завершили начальное образование, и 37% получили только начальное образование. Только 18% пошли в среднюю школу, а окончили лишь 9%. Три процента имели университетскую степень. Процент пациентов, имеющих водительские права (61%), женатых или имеющих стабильные отношения (65%) или имеющих детей (49,5%) был значительно ниже, чем в случайно отобранной контрольной группе. Процент безработных (9,1%) был выше. Положение дел у пациентов с активной эпилепсией были гораздо хуже, чем у находящихся в ремиссии в течение пяти и более лет.

В другом финском исследовании (Koponen et al., 2007) оценивались социальное функционирование и психологическое благополучие группы больных эпилепсией в сравнении с соответствующей контрольной группой, отобранной по данным Национального регистра системы социального страхования (National Registry of Social Insurance Institution). Возраст дебюта эпилепсии достоверно связан с получаемым образованием, а уровень контроля припадков — с трудовой занятостью. Больные эпилепсией с более низким уровнем начального образования имеют более низкий уровень дальнейшего образования, трудовой занятости и меньше социальных связей. Некоторые различия в психологическом благополучии отмечались у тех, кто прошел вступительные экзамены в ВУЗ по сравнению с соответствующей контрольной группой.

Наиболее важный вывод исследования состоит в том, что у молодых людей с хорошо контролируемой эпилепсией и базовым образованием социальное функционирование сравнимо с таковым у здоровых сверстников, предполагая, что социальная и образовательная поддержка при получении базового образования может иметь ключевое значение для дальнейшего благоприятного интеллектуального, функционального и социального развития. В дополнение к обычной терапии эпилепсии необходима как профессиональная, так и неформальная поддержка.

Все приведенные выше данные частично отражают наличие таких отягощающих факторов, как неврологические нарушения, трудности при обучении, умственная отсталость. Тем не менее, даже при отсутствии отягчающих факторов, положение больных эпилепсией в отношении трудоустройства и обучения несколько хуже, чем среди населения в среднем (Loiseau et al., 1983). Возможно, причинами этого частично являются проблемы при обучении в школе, низкие ожидания со стороны родителей и учителей, неприятие сверстниками, практические проблемы (например, отсутствие водительских прав). Многие из этих факторов отражают имеющиеся в обществе и у самих пациентов предрассудки и недостаточную информированность об их состоянии и могут быть устранены при помощи более качественной санпросветработы.

д) Вероятность внезапной смерти у молодых людей с эпилепсией. У больных эпилепсией отмечается повышенная смертность (Nilsson et al., 1997; Shackelton et al., 2002). В недавно опубликованном обзоре серий наблюдений (Shackelton et al., 2002) показано, что смертность среди больных эпилепсией зависит от исследуемой группы пациентов. Между смертностью в разных группах больных отмечаются необъяснимые различия. Поэтому невозможно сделать единую оценку увеличения смертности.

В исследованиях, посвященных только детской эпилепсии, смертность в первые 10 лет после дебюта заболевания составила 5,7%, еще 2,9% пациентов умерли между 11 и 12 годами после дебюта (Kurokawa et al., 1982). Trevathan et al. (1997) сообщили, что 4% из наблюдаемых ими больных эпилепсией умерли до достижения одиннадцати лет. По результатам австралийского исследования смертность составила 3 на 1000 детей, по сравнению с 0,23 на 1000 в контрольной группе (Harvey et al., 1993с). Смертность оказалась выше при эпилепсиях, дебютировавших в возрасте до одного года, при симптоматических эпилепсиях и при инфантильных спазмах, чем при эпилепсиях с припадками grand mal.

Повышенный показатель смертности выявляется и в исследованиях отдельных групп. В обзоре литературы Harvey et al. (1993с) выявил, что средняя смертность у больных эпилепсией детей до 15 лет составила приблизительно 5 на 1000 детей. Случаи смерти детей с вторичной эпилепсией составили 94% всех смертей. В проспективном исследовании группы из 613 детей (Berg et al., 2004) симптоматическая этиология и эпилептическая энцефалопатия оказались независимо связаны со смертностью. Общее стандартизованное отношение смертности в группе составило 7,54. У детей с симптоматической эпилепсией общий стандартизованный показатель смертности составил 33,46 (95% ДИ, 18,53-60,43), а у пациентов с несимптоматической эпилепсией 1,43 (95% ДИ, 0,36-5,73).

Данные отражают повышенный риск смертности у детей с эпилепсией и то, что большинство смертей случаются у детей с тяжелыми фоновыми состояниями и не связаны напрямую с частотой припадков.

В целом, общая смертность среди пациентов всех возрастов в два-три раза выше показателей для населения в целом (O’Donoghue и Sander, 1997). Хотя причины смерти очень вариабельны, особого внимания заслуживают внезапная неожиданная смерть, несчастные случаи и самоубийства.

Эпидемиология суицида в ЕС

Самоубийства считаются одной из наиболее важных причин увеличения смертности при эпилепсии. В контрольном исследовании случаев заболевания (Nilsson et al., 2002) было выявлено девятикратное увеличение риска самоубийств при психических заболеваниях и 10-кратное увеличение относительного риска при использовании антипсихотических препаратов. Профиль больного эпилепсией, совершающего самоубийство, обрисованный в данном исследовании, представляет пациента с ранним дебютом болезни, особенно дебютом в подростковом возрасте (но необязательно тяжелой эпилепсии), психиатрическими заболеваниями, и, возможно, неадекватным неврологическим наблюдением.

Внезапная неожиданная смерть у больных эпилепсией (sudden unexpected death in epilepsy patient, SUDEP) относится к тем случаям, когда при аутопсии не удается выявить анатомическую или токсическую причину смерти. SUDEP в основном случается у подростков и молодых людей и составляет значимую причину смертности в этих возрастных группах. Ее частота около 1 на 1000 пациентов в год (Nashef et al., 1995), поэтому проблема требует дальнейших продолжительных исследований. В ретроспективном исследовании, проведенном в Австралии (Opeskin et al, 2000), был проанализирован 15751 протокол аутопсии за период 6 лет; в 357 случаях имелась эпилепсия, 50 из которых (14%) были классифицированы как SUDEP. Частота SUDEP оценивалась приблизительно как 1 на 3000 больных эпилепсией в год.

В этом исследовании были выявлены следующие положительные связи: молодой возраст, тонико-клонические припадки, частота припадков более 10 в год, длительность эпилепсии более 10 лет, умственная отсталость, психиатрические заболевания и алкогольная зависимость. Роль таких факторов, как регулярность приема АЭП (согласие с лечением), прием психотропных препаратов и недавняя стрессовая ситуация была неясна. Эти наблюдения свидетельствуют в пользу гипотезы о том, что во многих случаях припадки участвуют в развитии SUDEP. Выявленные причинные связи в целом соответствуют результатам предшествовавших исследований.

Механизмы развития внезапной смерти при эпилепсии неясны. Вероятными факторами являются анафилаксия и нарушения ритма сердца. Однако припадки с выраженными апное и цианозом не всегда определяют неблагоприятный прогноз. Hewerston et al. (1994) сообщили о благоприятном исходе болезни у четырех из шести детей с подобными проявлениями. Ryvlin et al. (2006b) обсудили патофизиологию и потенциальные возможности профилактики SUDEP. По мнению авторов, иктальные аритмии могут являться более значимой причиной SUDEP, чем считалось ранее. В литературе не было найдено четких рекомендаций по профилактике этого явления, кроме наблюдения в ночное время за пациентами с рефрактерными эпилепсиями (Langan et al., 2005).

До сих пор не решен вопрос, рассказывать ли больным эпилепсией (и если рассказывать, то когда) о риске развития SUDEP. Как в отношении других вопросов лечения и ухода при эпилепсии, вопрос обсуждения SUDEP должен решаться индивидуально. Нужно учитывать также и желание пациента говорить на эту тему, и возможность выполнения специальных профилактических мероприятий (например, ночное наблюдение при лекарственной резистентности, аргументы в пользу лучшего выполнения врачебных назначений).

Видео этиология, патогенез эпилепсии

- Также рекомендуем "Аноксические припадки у ребенка: синкопальные состояния и обмороки у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.