МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Ботулотоксин в медицине
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Пропедевтика и синдромы в неврологии
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Шейный остеохондроз
Форум
 

Х-сцепленная адренолейкодистрофия (X-ALD) - причины, диагностика, лечение

Х-сцепленная адренолейкодистрофия (X-ALD) является самой частой лейкодистрофией у мужчин, установленная частота составляет 1:20000. Изначально заболевание было описано в 1913 г. Schilder как «периаксиальный диффузный энцефалит» и в отчете о клиническом случае «диффузного склероза» в сочетании с атрофией надпочечников (Siemerling и Creutzfeldt, 1923).

Почти полвека спустя был обнаружен дефект пероксисомного бета-окисления, приводящий к характерному избытку очень длинноцепочечных жирных кислот в плазме, клетках крови и поврежденных фибробластах. Ген Х-ALD находится на хромосоме Xq28 и кодирует трансмембранный белок-переносчик семейства АТФ-связывающих транспортеров. Идентифицировано более 200 мутаций.

Транспортер необходим для переноса очень длинноцепочечных жирных кислот (VLCFA) или VLCFA-кофермент А в пероксисомы, где они метаболизируются. Данный процесс зависит от ряда генов биогенеза пероксисом или пероксинов. Корреляции между характером мутации и клиническим фенотипом выявлено не было (Powers и Moser, 1998; Dubois-Dalcq et al., 1999).

Селективное поражение надпочечников и нервной ткани с повреждением спинного и головного мозга является морфологическим признаком Х-ALD. В отличие от адреномиелонейропатиии взрослых (AMN), детская форма Х-ALD сочетается с воспалительной реакцией белого вещества головного мозга. Отмечается сливная демиелинизация, обычно симметричная и наиболее выраженная в теменно-затылочных областях. U-волокна относительно сохранны, отмечается поражение мозолистого тела, задней части внутренней капсулы, корково-спинномозгового пирамидного пути, моста и продолговатого мозга.

При гистологическом исследовании выявляется утрата миелинизированных аксонов и олигодендроцитов, реактивный астроцитоз, поздняя вакуолизация и астроглиоз. На границе демиелинизации отмечается интенсивное периваскулярное воспаление и накопление липофагов. Периваскулярные скопления клеток содержат макрофаги и некоторое количество лимфоцитов. Гипертрофические GFAP-положительные астроциты и макрофаги вырабатывают цитокиноподобный фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-альфа) и интерлейкин 1 (ИЛ-1).

Три основных фенотипа X-ALD встречаются у мужчин, известно также еще три подтипа. AMN может встречаться у женщин-носительниц мутантного гена.
1. Церебральная детская форма (частота 30-40%): начало в возрасте 3-10 лет, стремительное прогрессирование
2. Подростковая форма ALD (4-7%): начало в возрасте 11-21 года, медленное прогрессирование
3. Взрослая форма AMN (40%): средний возраст начала— 28 лет (стандартное отклонение 9 лет), поражение спинного мозга
4. Взрослая форма ALD (2-5%): выраженные психиатрические симптомы и деменция
5. Изолированная болезнь Адиссона: начало в возрасте 7-8 лет; чаще всего у пациентов в итоге развивается AMN, частота которого варьирует в зависимости от возраста
6. Бессимптомные случаи: выявляется только биохимический и генетический дефект.

Из 84 случаев Х-ALD, зарегистрированных в отделении детской неврологии в Геттингене (Германия), 51 были расценены как симптомный ALD, а 10 как бессимптомный ALD, у 23 пациентов выявлялась только болезнь Адиссона (F. Hanefeld, неопубликованные личные наблюдения).

Х-сцепленная адренолейкодистрофия
Сцепленная с Х-хромосомой адренолейкодистрофия.
На МРТ в Т2-режиме виден высокий сигнал от задней части обоих полушарий.
Видна сохранность арочных волокон.

Церебральная детская форма ALD характеризуется медленным прогрессированием в начальной фазе, а затем резким ухудшением. Начальные симптомы включают трудности обучения в школе в сочетании с нарушениями поведения. Ранним симптомом может быть нарушение или утрата слуха. Нарушение зрения, деменция, припадки, трудности при ходьбе, нарушения речи и способности к письму развиваются вскоре после появления первых неврологических симптомов. После появления неврологических симптомов заболевание прогрессирует стремительно, и через несколько лет формируется вегетативное состояние.

Средний возраст смерти по результатам отчета Института Кеннеди Кригера в Балтиморе составил 9,4 года (стандартное отклонение 2,7 года, диапазон 5,1-19 лет) (Powers и Moser, 1998).

Гиперпигментация, типичная для болезни Адиссона, может появляться до развития неврологических симптомов.

Следует исключить сцепленную с Х-хромосомой ALD во всех случаях недостаточности надпочечников у мальчиков. Диагностика основана на выявлении повышенной концентрации VLCFA (с22:0, с24:0, с26:0) в плазме. Возможна пренатальная диагностика путем измерения уровня VLCFA в культуре амниоцитов и с помощью анализа мутаций. Большое значение имеет выявление демиелинизации на МРТ, что в большинстве случаев является основой диагностики.

Демиелинизация головного мозга начинается в валике мозолистого тела и медленно прогрессирует, распространяясь симметрично на теменно-затылочное белое вещество. Дугообразные волокна остаются неповрежденными. При помощи контрастных веществ выявляется ободок усиления вокруг наиболее пораженных участков головного мозга. Также возможно поражение задней части внутренней капсулы, пирамидного тракта, моста и ствола мозга. Приблизительно в 10% случаев демиелинизация может начинаться в передних отделах с поражением передней части внутренней капсулы. Также возможно симметричное поражение белого вещества мозжечка.

Дифференциальная диагностика X-ALD проводится с опухолями головного мозга, другими лейкодистрофиями, энцефалитом, подострым склерозирующим панэнцефалитом, рассеянным склерозом и острым демиелинизирующим энцефалитом.

Недостаточность надпочечников корректируется гормонозаместительной терапией, но лечение не предотвращает и не уменьшает неврологические проявления. Диета с повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот (масло Лоренцо) снижает уровень VLCFA, но не уменьшает выраженность неврологических симптомов и не предотвращает прогрессирование заболевания. Исследование с участием 49 пациентов, у которых отсутствовали симптомы ALD и проводилось лечение маслом Лоренцо, выявило снижение риска развития аномалий на MPT (Moser et al., 2005).

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения является трансплантация гемопоэтических клеток, проводимая на ранних стадиях заболевания (Shapiro et al., 2000).

- Также рекомендуем "Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера (PMD) - причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.12.2018

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.