Опухоль пинеальной области у ребенка: причины, клиника, лечение
Хотя опухоли пинеальной области классически считаются редкими у детей, составляя менее 2% всех внутричерепных опухолей (исключая Японию и Корею, где они составляют 5-10%), их реальная частота может быть выше при правильной диагностике (Schulte et al., 1987). Это гетерогенная группа опухолей, которая включает как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, и представляет сложную лечебную проблему. Опухоли из зародышевых клеток являются самыми частыми опухолями пинеальной области. Они включают герминомные и негерминомные опухоли.
Представления об этих опухолях значительно изменились за последние два десятилетия (Drummond и Rosenfeld 1999; Ogawa et al., 2003). При некоторых типах опухолей принят хирургический подход с адъювантной терапией (облучение или химиотерапия, либо и то, и другое), тогда как при герминомах используется изолированная лучевая терапия. Все больше используются новые хирургические методики, такие как нейроэндоскопическая биопсия (Gangemi et al., 2001; Pople et al., 2001) или резекция и стереоэнцефалотомия (Choi et al., 1998; Hasegawa et al., 2003).
Встречаются разные типы опухолей пинеальной области. За исключением астроцитом, пинеалоцитом и, возможно, некоторых дифференцированных тератом, это злокачественные опухоли.
Клиническая картина пинеальных опухолей во многом определяется их локализацией, хотя их гистологическая природа также влияет на симптоматику. У 90% пациентов превалирующие симптомы связаны с повышением ВЧД и гидроцефалией; они включают головную боль, рвоту и вялость. Частичный или полный синдром Парино наблюдается в 50% случаев (Cho et al., 1998). Относительно часто возникают полиурия и полидипсия. Изосексуальное преждевременное половое развитие является классической находкой. Неврологические признаки могут включать атаксию и, иногда, очаговую неврологическую дисфункцию.
Визуализация выявляет признаки объемного образования в пинеальной области. Однако в значительной части случаев гермином опухоль располагается в супраселлярной области, с инвазией дна передней части третьего желудочка, даже при очевидном отсутствии пинеальной герминомы (т.н. эктопическая герминома). Janmohamed et al., (2002) выявили супраселлярные опухоли в 5 случаях из 11. Эти эктопические опухоли могут быть результатом обсеменения из невыявляемой первичной пинеальной опухоли.
Герминомы являются самыми частыми опухолями пинеальной области, составляя от одной трети до половины случаев (Edwards et al., 1988; Calaminus et al., 1994). Типичная герминома из двух типов клеток представляет собой смесь крупных светлых клеток и мелких лимфоцитоподобных клеток. Опухоль крайне инвазивна, и опухолевые клетки почти всегда присутствуют в СМЖ (Schulte et al., 1987). Тем не менее, отдаленные метастазы в позвоночник возникают редко (2-15%) и обсеменение происходит в основном вдоль третьего и латеральных желудочков, вызывая гиперинтенсивное кольцо около вентрикулярных полостей при КТ с контрастированием. Метастазы за пределы ЦНС возникают редко.
Нейровизуализационные признаки герминомы достаточно характерны. Опухоль изоденсна или слегка гиперинтенсивна по отношению к мозговой паренхиме на Т1- и Т2-изображениях (Liang et al., 2002). Она представляет собой округлое образование с чуть большей, чем у мозга, плотностью, иногда с мелкой неоднородной кальцификацией. Ее следует отличать от физиологической кальцификации эпифиза, которая никогда не появляется до четырех лет и обнаруживается у 3% детей в возрасте 5-8 лет, у 12% детей в возрасте 9-12 лет, и у 19% детей в возрасте 13-16 лет. При контрастировании плотность гомогенно повышается. МРТ демонстрирует четкие очаги с гомогенным усилением.
В некоторых случаях герминомы в СМЖ может быть обнаружен хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) (Edwards et al., 1985).
Лечение может включать хирургическое удаление образования с последующим облучением, которое следует систематически назначать на всю ЦНС (Schulte et al., 1987). В настоящее время отдается предпочтение изолированной лучевой терапии, при которой частота ремиссий составляет около 90% (Cho et al., 1988; Oi, 1988).
Негерминомные опухоли из зародышевых клеток включают различные типы, в т.ч. тератомы (доброкачественные или незрелые), эмбриональные карциномы, энтодермальные синусные опухоли, опухоли желточного мешка и хориокарциномы. Диагноз зависит от гистологической структуры, хотя подгруппа может быть диагностирована только на основании повышения специфических опухолевых маркеров. Опухоли желточного мешка секретируют α-фетопротеин (α-ФП); хориокарциномы секретируют β-ХГЧ; большинство эмбриональных карцином, хотя и являются несекретирующими, обычно смешаны с компонентами опухоли желточного мешка, что позволяет (с МРТ или без) избежать биопсии. Опухолевые маркеры (а-ФП или β-ХГЧ) могут быть обнаружены в СМЖ и/или сыворотке крови (Gobel et al., 1998; Calaminus et al., 1994, 2005).
После завершения лечения опухолевые маркеры могут служить для прогнозирования рецидива до появления клинических или МРТ-признаков (Edwards et al., 1985).
Пинеальная герминома.
Т2-взвешенная сагиттальная МРТ с гадолинием демонстрирует опухоль с гетерогенно повышенным сигналом, которая сдавливает и смещает вниз и вперед квадригеминальную пластинку, вызывая гидроцефалию (слева).
На фронтальном срезе видна опухоль и гидроцефалия вследствие стеноза водопровода (справа).
При нейровизуализации негерминомные опухоли выглядят как гетерогенные образования с зонами высокого сигнала вследствие кальцификации, кровоизлияний, высокого содержания белка или липидов. Во многих случаях имеется кистозный компонент. Большинство опухолей являются злокачественными; прогноз без лечения неблагоприятный.
Лечение комплексное и включает операцию для уменьшения объема опухоли, облучение и химиотерапию, обычно винкристином и карбоплатином (Calaminus et al., 1994). При таком режиме была достигнута выживаемость около 50-60% (Calaminus et al., 2004, 2005). В зависимости от гистологической природы, вероятностная выживаемость в исследовании Ogawa et al. (2003) составила 100% при доброкачественных опухолях, 68% при опухолях средней тяжести и 8% при опухолях с неблагоприятным прогнозом.
Паренхиматозные опухоли эпифиза составляют только малую часть опухолей пинеальной области (Schild et al., 1993). Пинеалоцитомы — доброкачественные опухоли. Пинеалобластомы являются злокачественными и имеют тенденцию метастазировать по путям оттока СМЖ, особенно в стенки желудочков (Cuccia et al., 2006).
Астроцитомы пинеальной области в большинстве случаев являются доброкачественными опухолями с медленным течением. Они могут манифестировать как выявляемые образования или, реже, как мелкие акведуктальные глиомы (англ, «pencil gliomas») с картиной тяжелого стеноза водопровода. Редко встречающаяся анапластическая астроцитома может иметь злокачественное течение (Cho et al., 1998). В большинстве случаев астроцитомы проявляются как изоденсивные опухоли маленького или среднего размера с некоторым усилением после контрастирования. Очень мелкие астроцитомы лучше всего видны на МРТ в режиме Т2, которые особенно ценны при выявлении маленьких внутренних опухолей ножек мозга или квадригеминальной пластинки. Хирургическая резекция показана при наружных астроцитомах.
Кисты пинеальной области хотя и не являются опухолями, но могут проявляться похожим образом. Многие из них случайно обнаруживаются при нейрорадиологическом исследовании и являются бессимптомными. Manderaet al. (2003) изучали 24 случая (17—у пациентов женского пола). В шести случаях потребовалось хирургическое лечение. Рекомендуется наблюдение этих кист, так как они могут быть ассоциированы с пинеалоцитомой. Лечение не требуется, но рекомендовано длительное наблюдение. Крупные симптомные кисты следует резецировать (Vorkapic и Pendl 1987; Klein и Rubinstein, 1989). Одиночные или множественные кисты пинеальной области часто встречаются при синдроме Айкарди.
Эктопическая ретинобластома может вовлекать эпифиз. В сочетании с двусторонней окулярной ретинобластомой это известно как «трехсторонняя ретинобластома» (Pesin и Shields, 1989).
