Глиома полушария мозга у ребенка: причины, клиника, лечение
Опухоли полушарий мозга чаще возникают у детей младшего возраста, чем у детей старшего возраста. Их клиническая картина полиморфна, с частым возникновением очаговых неврологических симптомов и признаков. Современные методы нейровизуализации значительно облегчили диагностику супратенториальных опухолей. Тем не менее, во многих случаях интерпретация снимков сложна, так как многочисленные поражения разной этиологии могут дать одинаковую радиологическую картину. Большинство супратенториальных опухолей являются глиомами.
Клиническая картина паренхиматозных супратенториальных опухолей зависит в большей степени от локализации опухоли, чем от ее гистологической природы. Признаки повышения ВЧД и очаговые неврологические знаки могут возникать изолированно или в различных сочетаниях. Головная боль, тошнота и рвота могут быть первыми симптомами примерно в 20% случаев, в основном при злокачественных опухолях.
Эпилептические припадки являются самой частой неврологической манифестацией, особенно при медленно растущих доброкачественных опухолях, таких как астроцитомы низкой степени злокачественности и олигодендроглиомы. Припадки, как правило, фокальные. Парциальные моторные и сложные парциальные припадки представляют собой самые частые типы. Исходя из моего опыта, сенсорные припадки вызывают особенное подозрение на опухоль. С другой стороны, ункусные припадки, возможно, не свидетельствуют об опухоли с большей вероятностью, чем другие типы припадков. Возникновение генерализованных судорог и билатеральных пароксизмальных нарушений на ЭЭГ не исключает возможность опухоли (Hirsch et al., 1989; Aicardi 1994; Bourgeois et al., 1999).
Длительно текущая эпилепсия раньше была частой у пациентов с опухолями мозга, однако появление КТ и МРТ изменило ситуацию и многие случаи теперь распознаются рано.
Локальные дефициты реже являются первой манифестацией супратенториальных глиом, будучи скорее поздними признаками. Однако гемипарез, гемианопсия и нарушения речи иногда могут быть первыми признаками, особенно при злокачественных новообразованиях.
а) Астроцитомы низкой степени злокачественности (I и II степени по ВОЗ) являются самыми частыми опухолями полушарий мозга, составляя 21 % от всех супратенториальных новообразований у детей. Картина доброкачественных астроцитом при КТ вариабельна. В большинстве случаев очаги хорошо очерчены и имеют правильную форму. Они гиподенсивны, без контрастного усиления, и их плотность негомогенно повышается после введения контраста. Многие опухоли являются кистозными, с небольшим узелком усиления. Возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты.
Приблизительно 15% глиом не были выявлены при КТ. МРТ более чувствительна, чем КТ, и является предпочтительным методом исследования, хотя снимки бывает трудно интерпретировать; в некоторых случаях, отек может дать интенсивный сигнал, идентичный сигналу от самой опухоли в режиме Т2. При выявлении глиом очень эффективна МРТ с гадолинием.
Прогноз при астроцитомах определенно лучше у детей, чем у взрослых. При анализе 71 случая у детей с супратенториальными астроцитомами низкой степени злокачественности Pollack et al. (1995) определили уровни общей выживаемости через 5, 10 и 20 лет как 95%, 93% и 85% соответственно, а уровни отсутствия прогрессирования опухоли как 88%, 79% и 76%. Главным прогностическим фактором был объем хирургической резекции. Лучевая терапия не влияла на исход. Пилоцитарные астроцитомы имели лучший прогноз, чем непилоцитарные глиомы.
Похожие выводы можно сделать на основе пяти проспективных исследований (четыре на взрослых пациентах и одно на детях), в которых не было обнаружено значимых различий в выживаемости между пациентами, получавшими и не получавшими лучевую терапию после операции, хотя облучение уменьшало размер опухоли у взрослых (Fernandez et al., 2003; Shaw и Wisoff, 2004). Лечение будет рассмотрено вместе с лечением других глиом низкой степени злокачественности у детей (Hirsch et al., 1989).
Небольшая доброкачественная астроцитома нижней части височной доли, проявившаяся судорожными припадками.
Предоперационная МРТ (слева), демонстрирующая округлую опухоль с низким сигналом (стрелка).
Послеоперационный снимок демонстрирует полное отсутствие опухоли (справа).
б) Астроцитомы высокой степени злокачественности (III-IV степени по ВОЗ или анапластические астроцитомы) и другие злокачественные глиомы, такие как мультиформная глиобластома, редко встречаются у детей, составляя только 7-11% первичных новообразований мозга в этом возрасте (Dropcho et al., 1987). Припадки являются первым симптомом примерно в одной трети случаев; головная боль, гемипарез и изменения личности наблюдаются чаще. Глиома высокой степени злокачественности может развиться из опухоли низкой степени злокачественности, нередко после ее облучения, либо может наблюдаться через несколько лет после лечения острого лимфолейкоза (Hoppe-Hirsch et al, 1993).
Контрастное усиление в кольцеобразном образовании почти всегда наблюдается при глиобластоме, но может отсутствовать при анапластических астроцитомах. Диффузионно-взвешенная МРТ и МР спектроскопия могут помочь в установлении природы опухоли (Chang et al., 2003). Тем не менее, крупные опухоли с усилением не обязательно являются злокачественными. Могут возникать метастазы (Duffner и Cohen, 1994), хотя основной проблемой является местная инвазия. Хирургическое лечение обычно сочетается с лучевой терапией. В настоящее время все шире применяется химиотерапия, которая, как было показано, эффективна в улучшении общей выживаемости у детей с такими опухолями (у взрослых получены противоположные результаты) (Dropcho et al., 1987; Pollack et al., 1999a, b).
Все чаще химиотерапию применяют для того, чтобы избежать или отсрочить лучевую терапию при опухолях высокой степени злокачественности. Прогноз часто лучше, чем у взрослых с гистологически схожими опухолями, но остается неблагоприятным, со статистической вероятностью выживания 32% через три года после операции. Даже при химиотерапии высокими дозами результаты вариабельны, и уровень смертности по-прежнему высокий. Выявлено, что неблагоприятный исход значимо коррелирует с повышенной экспрессией в опухоли белка Р53, независимо от гистологии, возраста и локализации опухоли (Pollack et al., 2002). Плеоморфные ксантоастроцитомы привлекают некоторое внимание, несмотря на свою редкость. Они возникают в раннем возрасте, почти всегда располагаются супратенториально, часто в височной или лобной долях, и обычно проявляются изолированными припадками.
Во многом они имеют общие клинические особенности с эпилептогенными опухолями, такими как ганглиоглиома и нейроэпителиальные опухоли, несмотря на свои специфические гистологические признаки (Fouladi et al., 2001; Im et al., 2004).
Крупная пилоцитарная астроцитома левой височной доли.
МРТ в режиме Т2. Опухоль является гетерогенной, с солидной центральной частью и образованием кист.
Задняя киста является тонкостенной; передняя полость имеет толстую стенку с неравномерным контрастным усилением и смещает срединные сосуды вправо.
Несмотря на крупный размер опухоли, гистологически она не была злокачественной.
в) Олигодендроглиомы являются относительно редкими опухолями у детей (около 20% от всех супратенториальных опухолей). Недавно было обнаружено, что олигоглиомы с частичной делецией хромосом 1р или 19q у взрослых имели более доброкачественное развитие (Walker et al., 2005). Однако эти делеции редко встречаются у детей (Kreiger et al, 2005). Олигоглиомы являются медленно растущими опухолями с выраженной тенденцией к кальцификации. Tice et al. (1993) изучили 39 случаев, в 32 из которых опухоль располагалась в лобной доле. Самым частым первым симптомом были судорожные припадки, возникающие в 50-70% случаев. Диагностика относительно проста с помощью КТ или МРТ.
Олигоглиомы обычно гипоинтенсивны в режиме Т1 и дают интенсивный сигнал в Т2-режиме. Около 40% опухолей кальцифицированы, 60% имеют четко очерченные края. Менее половины опухолей дают масс-эффект и менее четверти усиливаются при контрастировании. Олигоглиомы могут вызывать истончение внутренней черепной пластинки, что указывает на медленно растущее образование и может наблюдаться при доброкачественных астроцитомах и при дизэмбриопластических нейроэпителиальных опухолях (Daumas-Duport et al., 1988). Олигоглиомы описаны в главе 15, так как обычно проявляются изолированной эпилепсией.
Исход после операции обычно хороший, особенно у молодых пациентов (Rizket al., 1996). Опухоли обычно сохраняют стабильность в течение длительного времени, даже после частичной резекции; тем не менее, неблагоприятный исход связан с наличием неврологического дефицита на момент установления диагноза или с ядерным полиморфизмом опухоли (Wilkinson et al., 1987) при гистологическом исследовании. Благоприятные исходы недавно были подтверждены Peters et al. (2004), отметившими послеоперационную выживаемость у 22 из 26 детей с периферическими опухолями, что заметно отличается от низкого уровня выживаемости при центральных олигодендроглиомах, вовлекающих базальные ядра. Прогноз при злокачественных олигоглиомах неблагоприятный (Hoppe-Hirsch et al., 1993).
Эпендимомы мозговых полушарий составляют 30-40% внутричерепных эпендимом у детей (Jayawickreme et al., 1995). Более 90% эпендимом возникают внутри черепа, две трети из них—под наметом мозжечка. Злокачественные эпендимомы чаще имеют супратенториальную локализацию (Pierre-Kahn et al., 1983; Hoppe-Hirsch et al., 1993). В исследовании Pierre-Kahn 86% супратенториальных эпендимом были злокачественными. Биология этих опухолей напоминает биологию других глиом низкой степени злокачественности, при которых наиболее важным является местный контроль и только у 5% детей на момент установления диагноза выявляются метастазы. Метастазы, в основном внутричерепные, в противоположность спинальным метастазам при опухолях задней черепной ямки (Allen et al., 1998). Основные клинические манифестации включают симптомы и признаки внутричерепной гипертензии и очаговых дефицитов.
Судороги относительно редки. Нейрорадиологическая картина неспецифична. Часто имеются мелкие множественные кальцификаты. Несмотря на достижения за последнее десятилетие, общий исход относительно неблагоприятен, с 5-летней выживаемостью около 50% (Smyth et al., 2000; Agaoglu et al., 2005). Наиболее важным неблагоприятным прогностическим фактором является ранний возраст (Pierre-Kahn et al., 1983; Sala et al., 1998).
Олигодендроглиома левого полушария головного мозга.
Т2-взвешенная МРТ, демонстрирующая гетерогенные области высокого сигнала и едва видимые области низкого сигнала.
На КТ были обнаружены области высокой плотности, указывающие на кальцификацию по периферии опухоли.
г) Лечение глиом низкой степени злокачественности у детей. Хирургическое лечение, безусловно, является первоочередным подходом и может дать отличные результаты, особенно при астроцитомах и олигоглиомах. Операция может быть радикальным методом лечения при астроцитомах. В одной серии (Hirsch et al., 1989) из 43 детей с доброкачественными астроцитомами и олигоглиомами у 41 пациента через пять лет наблюдалась выживаемость без прогрессии опухоли, даже несмотря на то, что всего два пациента получали лучевую терапию; сходные результаты получены и другими исследователями (Pollack et al., 1995, Gajjar et al., 1997, Shaw и Wisoff 2003).
Тем не менее, полное удаление не всегда возможно. Адъювантная терапия после частичной резекции часто включает облучение, в некоторой степени влияющее на объем опухоли, хотя в качестве адъювантного лечения в настоящее время все чаще используется химиотерапия, эффективная в педиатрии и позволяющая избежать облучения (Packer 1999; Pollack et al., 1999b; Fouladi et al., 2003a, b; Duffner, 2004); часто проводится комбинация хирургического лечения с последующей химиотерапией. Цисплатин и этопозид, судя по всему, особенно эффективны (Massimino et al., 2002). Тем не менее, Van Veelen-Vincent et al. (2002) обнаружили, что при эпендимомах химиотерапия не оказывала эффекта, тогда как облучение было в некоторой степени эффективным, хотя в целом долгосрочные результаты лечения оказались разочаровывающими. Лучевая терапия показана при резидуальной опухоли или рецидивах.
Вероятно, желательно снижать дозы лучевой терапии до минимума, так как развивающаяся ЦНС особенно чувствительна к лучевому повреждению (Kortmann et al., 2003а, b). Некоторыми авторами были достигнуты успешные результаты при гиперфракционированной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией (Timmermann et al., 2000; Massimino et al., 2004).
