Неврологические проявления лейкозов, лимфом у ребенка
Неврологические проявления часто возникают как начальные признаки или как поздние осложнения при лейкозах и лимфомах, и могут быть первым признаком (Aysun et al., 1994). На различных стадиях этих заболеваний часто наблюдаются сложные неврологические синдромы, приводящие к значительным трудностям в определении причины неврологических проявлений, так как они могут возникать вследствие самого заболевания, токсических осложнений лечения, вирусных или оппортунистических инфекций в результате иммуносупрессии, или вследствие геморрагических осложнений.
Тем не менее, от правильной диагностики неврологического нарушения зависит выбор соответствующего лечения.
а) Неврологические проявления лейкозов. Осложнения при лейкозах могут возникать вследствие лейкемической инфильтрации менингеальных оболочек, мозга или черепных нервов, либо вследствие кровоизлияний или инфекций.
Менингеальный лейкоз может возникать на любой стадии заболевания. От одной трети до половины детей пребывают в состоянии полной ремиссии, когда появляются неврологические осложнения. Лейкемическая инфильтрация первично поражает паутинную оболочку, а инфильтрация ткани мозга обнаруживается менее чем у 15% детей, погибших при рецидиве (Price, 1983). Особенности проявления лейкоза ЦНС включают головную боль, рвоту и отек диска зрительного нерва.
Судороги возникают примерно у 10% пациентов; риск припадков значительно выше у пациентов, получающих лечение метотрексатом. Повышение аппетита и набор веса могут возникать в результате инфильтрации гипоталамуса. Часто имеются параличи черепных нервов. КТ обычно не выявляет лейкемических инфильтратов (Chen et al., 1996), однако MPT с гадолинием может показать менингеальное вовлечение.
В СМЖ наблюдается повышение числа клеток, обычно выявляются властные клетки. Тем не менее, властные клетки могут сопровождаться низкой клеточностью СМЖ (Mahmoud et al., 1993). Уровень глюкозы низкий примерно в 50% случаев. Зарегистрирован эозинофильный и базофильный менингит (Budka et al., 1976).
Крупные внутричерепные или параспинальные образования (гранулоцитарные саркомы или хлоромы) являются редкими (Brown et al., 1989). Они возникают при миелобластном лейкозе, что часто приводит к поражению позвоночного канала и компрессии спинного мозга и корешков. Поражения сетчатки, включая кровоизлияния и белые экссудаты, иногда с отеком диска, возникают примерно в 20% случаев лейкозов (Taylor, 1990).
Профилактика вовлечения ЦНС является компонентом терапии лейкоза для предотвращения клинически явной лейкемической инфильтрации нервной системы.
В большинстве центров используется сочетание лучевой терапии различными дозами и химиотерапии.
Внутричерепное кровоизлияние редко возникает при остром лимфобластном лейкозе, но является частой причиной смерти при нелимфобластных лейкозах (Yamauchi и Umeda, 1997). Субдуральная гематома или субарахноидальное кровоизлияние обычно являются признаками неблагоприятного прогноза. Тромбоз мозгового синуса (Sebire et al., 2005) может проявляться судорогами и симптомами повышения ВЧД. Черепные невропатии вследствие лейкемической инфильтрации базилярных мягких мозговых оболочек часто вовлекают лицевой, отводящий и слуховой нервы. Эпидуральная компрессия спинного мозга может быть первым проявлением (Pui et al., 1985).
б) Неврологические проявления лимфом:
1. Неходжкинские лимфомы. Несмотря на то, что лимфомы в настоящее время являются распространенной злокачественной опухолью у взрослых (De Angelis, 2001), они до сих пор относительно редко встречаются у детей. Лимфомы могут быть первичными или вторичными после лейкоза (Porto et al., 2005а). Вовлечение ЦНС (Franssila et al., 1987) наблюдалось у 25% из 63 детей с лимфомами на момент установления диагноза Bergeron et al. (1989).
У 10 из этих 16 пациентов отмечались клинические проявления с частым вовлечением черепных нервов, включая снижение слуха и внезапный амавроз; у 7 из них выявлены аномалии СМЖ; у 6 детей развился бессимптомный менингит. Характеристики СМЖ сходны с таковыми при лейкозах. Нейроменингеальные рецидивы возникли у 19 детей (30%). Периферическая нейропатия иногда наблюдается у пациентов с лимфомами и имеет неблагоприятное прогностическое значение. Может происходить вовлечение венозных синусов.
Вовлечение ЦНС гораздо чаще происходит при лимфомах, расположенных на шее, чем при лимфомах с локализацией в брюшной или грудной полости. Наблюдаются различные гистологические типы, включая мелкоклеточные (Kai et al., 1988) и крупноклеточные анапластические лимфомы (Rowsell et al., 2004). По всей видимости, лимфомы Беркитта имеют лучший прогноз, чем другие типы лимфом.
Первичная лимфома ЦНС все больше распознается как осложнение синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), который, наряду с растущим применением иммуносупрессивной терапии, обусловливает текущую заболеваемость. Первичная лимфома была описана у небольшого числа детей со СПИДом (Rodriguez et al., 1997). У детей со СПИДом лимфомы ЦНС, возможно, более распространены, чем оппортунистические инфекции ЦНС (Epstein et al., 1988). Они могут проявляться как очаговые объемные образования, гиперденсные до введения контраста, с выраженным гомогенным усилением, и дают интенсивный сигнал в режиме Т2 при МРТ.
Возможно появление новых очагов через каждые несколько дней. Двое из трех детей, описанных Epstein et al., имели крупноклеточную лимфому, один — лимфому Беркитта. Эти очаги, которые могут быть ошибочно приняты за воспалительные, очень чувствительны к лечению кортикостероидами, хотя рецидивы в любом случае неизбежны. Лимфомы крайне чувствительны к лучевой терапии, частота ремиссии является высокой (80%).
Влияние лимфом на периферическую нервную систему было рассмотрено в обзоре Hughes et al. (1994).
2. Болезнь Ходжкина. Неврологические осложнения болезни Ходжкина редки у детей (Sapoznik и Kaplan, 1983). Они включают внутримозговые отложения, дающие начало очаговым симптомам, вовлечение базальных базальных менингеальных оболочек с параличами черепных нервов и спинальные экстрадуральные депозиты, которые могут вызвать параплегию. Осложнения обычно сопровождаются отклонениями в составе СМЖ, иногда в форме эозинофильного менингита (Patchell и Perry, 1981). Другой тип вовлечения нервной системы возникает вследствие прямого распространения висцерального поражения на нервную систему, что вызывает компрессию ствола мозга, плечевого сплетения и спинальных корешков (Mallouh, 1989).
У ребенка с болезнью Ходжкина была описана полинейропатия, возникшая не в результате прямой инфильтрации нервов, но, очевидно, в результате непрямого влияния опухоли. Подобные паранеопластические синдромы, распространенные у взрослых, исключительно редко встречаются у детей. У одного ребенка был описан паранеопластический мозжечковый синдром, проявившийся хронической атаксией (Topςu et al., 1992; Hahn et al., 2000). Вторичные опухоли часто возникают через несколько лет после излечения болезни (Lin и Teitell, 2005).
Все лимфомы могут сопровождаться такими же оппортунистическими инфекциями, что и лейкозы.
