Т2в-изображение (А): симметричная гиперинтенсивность белого вещества затылочных и теменных долей, задних частей внутренних и наружных капсул (головки стрелок), а также валика мозолистого тела (стрелка) и заднелатеральных отделов таламусов. Т2в-изображение на более высоком уровне (В): разная интенсивность сигнала двусторонних симметричных поражений. Соответствующее Т1 в-изображение после контрастирования (С) показывает усиление сигнала краев поражения, разделяющих эти зоны; центральные «горячие» зоны Т1-гипоинтенсивны (звездочки) и Т2-гиперинтенсивны; промежуточные воспалительные зоны слегка Т2-гиперинтенсивны с усилившимся после контрастирования сигналом (головки стрелок); большая часть периферической зоны демиелинизации Т1-гипоинтенсивна и Т2-гиперинтенсивна (стрелки)
Фронтальное Т2в-изображение (А) у 8-летнего мальчика: двусторонняя гиперинтенсивность белого вещества, а также вовлечение в процесс КСТ (головки стрелок) и щажение субкортикальных U-волокон (стрелки). КТ без контрастирования (В): точечные обызвествления (головки стрелок) внутри двусторонних симметричных гиподенсивных участков поражения (стрелки)
Аксиальное FLAIR-изображение (А) у 6-летнего мальчика, полученное в очень ранней стадии болезни: гиперинтенсивность валика мозолистого тела (стрелка). Сагиттальное Т1в-изображение после контрастирования (В): усиление сигнала пораженного валика. Аксиальное ДВИ, полученное позднее, показывает очень высокую интенсивность сигнала (стрелки), характерную для фронта прогрессирования поражения
а) Специфические изменения. При детской форме Х-сцепленной адренолейкодистрофии (Х-АЛД) обнаруживаются теменно-затылочные (до 85% пациентов) симметричные поражения белого вещества, валика и задней части ствола мозолистого тела.
Прогрессирование происходит центрифугально и сзади кпереди от валика мозолистого тела с щажением субкортикальных U-волокон. Характерны усиление сигнала по прогрессирующему краю поражения после контрастирования и уменьшенная диффузия, что соответствует активной демиелинизации, повреждению аксонов и воспалению. При КТ могут выявляться дистрофические обызвествления в областях поражения.
Поражения ствола мозга захватывают кортико-спинальные, кортико-бульбарные, зрительные и слуховые тракты, часто в комбинации. При лобных вариантах (около 15% случаев) в процесс вовлекаются белое вещество лобных долей, колено и передняя часть ствола мозолистого тела, а также передние ножки внутренних капсул. Сигнал наружных краев поражений может усиливаться после контрастирования.
Атипичные проявления детской церебральной Х-АЛД (2,5% случаев) характеризуются комбинированным, но отдельным поражением лобного и теменно-затылочного белого вещества. В центральной части поражений при Х-АЛД обнаруживаются высокие значения ADC и низкие значения FA (фракционной анизотропии), коррелирующие с гистологическими находками. МРС в дополнение к неспецифическому снижению NAA с увеличением лактата и холина показывает повышенные уровни мио-инозитола, коррелирующие с тяжестью заболевания.
Адреномиелоневропатия (АМН) у взрослых характеризуется атрофией спинного мозга, часто с изменениями сигнала в задних ножках внутренних капсул, стволе мозга (с относительным щажением тегментальных структур) и белом веществе мозжечка.
б) Клинические сведения. Х-АЛД - прогрессирующее заболевание с несколькими клиническими фенотипами. Детская церебральная форма начинается обычно в возрасте от 4 до 8 лет. Вначале она напоминает синдром дефицита внимания, затем следует прогрессирующее нарушение когнитивных функций, зрения, слуха и моторной функции и часто в течение нескольких лет наступает тотальная инвалидность и смерть.
АМН чаще всего проявляется к концу 3-го десятилетия жизни миелопатией и невропатией (прогрессирующий парапарез, нарушение функции сфинктеров, половая дисфункция и нарушение функции коры надпочечников). Болезнь медленно прогрессирует на протяжении десятилетий. Третий фенотип -«только болезнь Аддисона» - проявляется в возрасте от 2 лет до взрослого без неврологических дисфункций; некоторые неврологические нарушения (чаще всего АМН) обычно присоединяются позднее.
Примерно у 20% женщин-носителей гена Х-АЛД возникает АМН-подобное заболевание с поздним началом и мягким течением.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Перивентрикулярная лейкомаляция:
• изменения сигнала и потеря объема перивентрикулярного белого вещества с расширенными боковыми желудочками
• отсутствие усиления сигнала после контрастирования
2. Болезнь Александера:
• вовлечение белого вещества лобных и височных долей с прогрессированием в направлении спереди назад и перивентрикулярными ободками
• поражает глубокое серое вещество
• после контрастирования усиление сигнала эпендимы желудочков, перивентрикулярного ободка, глубокого серого вещества, зубчатых ядер и ствола мозга
3. Метахроматическая лейкодистрофия:
• перивентрикулярное бабочковидное полусферическое поражение с радиальными полосками в Т2в-изображениях
• отсутствие усиления сигнала в участках поражения после контрастирования
• в процесс вовлекаются длинные нисходящие тракты в стволе мозга
• часто отмечается усиление ЧН и конского хвоста
г) Фон. Х-АЛД - это сцепленное с Х-хромосомой пероксисомальное заболевание с распространенностью между 1:20 000 и 1:50 000. Оно характеризуется широкой фенотипической вариабельностью от церебральных форм с клиническими проявлениями до бессимптомных и характеризующихся только биохимическими нарушениями. Дефектный ген ABCD1 кодирует белок мембран (белок адренолейкодистрофии ALDP), необходимый для транспорта жирных кислот в пероксисомы.
Накопление жирных кислот с очень длинными цепями ведет к воспалительной лейкодистрофии у детей (церебральная Х-АЛД) или к невоспалительной дистальной аксонопатии у взрослых (АМН). Почти в 93% случаев имеется наследуемая мутация ABCD1, в 7% случаев мутация наступает de novo. У пациентов с Х-АЛД улучшение отмечается после симптоматического или диетического лечения (масло Лоренцо).
Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток - единственный вид лечения, который может задержать церебральную демиелинизацию. Результатом является долговременное хорошее качество жизни, если вмешательство выполнено в ранней стадии Х-АЛД.
