КТ без контрастирования (А) у пациента 49 лет с мигренью и снижением когнитивных способностей: распространенная гиподенсивность белого вещества, включая наружные капсулы с обеих сторон (стрелки). КТ на более низком уровне (В) лучше показывает лакунарные инфаркты (головки стрелок). Еще на одном КТ-срезе (С) видно, что гиподенсивность распространяется на передние отделы височных долей (стрелки). При FLAIR (D) выявляются дополнительные лакунарные инфаркты (головки стрелок) с распространенной диффузной гиперинтенсивностью белого вещества. FLAIR на более низком уровне (Е): двусторонний гиперинтенсивный сигнал белого вещества передних отделов височных долей (стрелки). Т1 в-изображение после контрастирования (F) также показывает глубокие лакунарные инфаркты (головки стрелок). Пораженное белое вещество гипоинтенсивно, отсутствует патологическое усиление его сигнала
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) у 30-летнего пациента, обратившегося по поводу мигрени с аурой: гиподенсивное белое вещество передних отделов обеих височных долей (стрелки). Отмечается также слабая гиподенсивность моста (головки стрелок). Фронтальная STIR (В): диффузно повышенный сигнал центрального белого вещества, включая наружные капсулы (головки стрелок) и передние отделы височных долей (стрелки)
а) Специфические изменения. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) имеет характерную визуализационную картину с двусторонним поражением белого вещества височных долей и наружных капсул, выявляемым как при МРТ, так и при КТ.
Пораженное белое вещество диффузно гиподенсивно при КТ, а при МРТ имеет низкий Т1-сигнал и Т2-гиперинтенсивно. Эти изменения не сопровождаются объемным воздействием и усилением сигнала после контрастирования. Пораженные области отличаются повышенной диффузией с увеличением сигнала на картах ADC.
Поражение, по-видимому, начинается с субкортикального белого вещества у пациентов в возрасте 20 лет, а затем распространяется на глубокое серое вещество и ствол мозга. Очень часто наблюдаются лакунарные инфаркты, обычно появляющиеся к 30-летнему возрасту в субкортикальном белом веществе, внутренней капсуле, глубоком сером веществе и стволе мозга. Количество лакунарных инфарктов увеличивается с возрастом. Часто происходят микрокровоизлияния, которые лучше всего видны как области «размытой» потери сигнала в Т2*в-изображениях.
Такие изменения, главным образом в наружных капсулах и еще чаще в переднем белом веществе височных долей, очень характерны для CADASIL, однако ни одно из них не является патогномоничным, и все могут наблюдаться при гораздо более частой спорадической микроангиопатии. Однако комбинация типичных находок у молодых взрослых чрезвычайно характерна для рассматриваемого заболевания.
б) Клинические сведения. Главные клинические проявления - рецидивирующие ишемические инфаркты, мигрень, психиатрические симптомы (главным образом изменения настроения) и прогрессирующие когнитивные нарушения. Начальным симптомом очень часто является мигрень, нередко сопровождающаяся аурой.
Длительное (несколько десятилетий) клиническое течение и вариабельное начало симптомов даже внутри семьи могут привести к тому, что многим пациентам с CADASIL вначале ставится неверный диагноз рассеянного склероза, деменции или васкулита ЦНС. Диагноз подтверждается наличием осмиофильных гранулярных телец при биопсии кожи (специфичность 100%).
в) Дифференциальный диагноз:
1. Спорадическая болезнь мелких сосудов (лейкоареоз):
• поражение передних отделов височных долей необычно
• редко поражаются наружные капсулы
• обычно болеют взрослые
2. Хронический рассеянный склероз:
• отсутствие кровоизлияний
• часто имеются очаговые изменения с характерной локализацией и формой
3. Мегалэнцефалическая лейкоэнцефалопатия с субкортикальными кистами (болезнь ван дер Кнаап):
• увеличение размеров передних отделов височных долей с кистами
• отсутствие лакунарных инфарктов и микрокровоизлияний
• чаще всего возникает у младенцев
4. ВИЧ-энцефалопатия:
• обычно выраженная атрофия
• отсутствие лакунарных инфарктов
5. Лимбический энцефалит:
• поражение переднего серого вещества височных долей
• может наблюдаться усиление после контрастирования и уменьшенная диффузия
г) Фон. CADASIL - наиболее частое врожденное заболевание мелких сосудов головного мозга, обусловленное мутациями или мелкими делециями гена Notch3, который кодирует большие однонаправленные трансмембранные рецепторы. Главная мишень - артериолы головного мозга, но поражаются также мелкие внемозговые сосуды. Осмиофильные тельца, обнаруживаемые в стенках пораженных сосудов, представляют собой мелкие или средних размеров (20-40 мкм) внеклеточные электронно-плотные гранулярные отложения, выявляемые при электронной микроскопии.
С недавних пор в качестве упрощенного теста на Notch3 используется иммуногистохимическое исследование кожных биоптатов. Катетерная ангиография сосудов головного мозга часто сопровождается неврологическими осложнениями и не должна применяться у пациентов с подозрением на CADASIL. ДТИ часто позволяют обнаружить ультраструктурное тканевое повреждение даже в областях, которые выглядят нормальными при обычной МРТ. Показано, что диффузионные свойства тканей позволяют прогнозировать клиническое прогрессирование.
Когнитивное снижение, особенно нарушение функции исполнения, сильно коррелирует с увеличением лакунарных инфарктов. Распространенность этого заболевания в настоящее время точно не установлена, количество описанных семей с CADASIL постоянно увеличивается по мере того, как это заболевание становится более широко известным. Специфического лечения в настоящее время не существует.
