МРТ у мальчика в возрасте 18 мес. Аксиальные Т2в- (А) и Т1 в- (В) изображения. Диффузно патологический сигнал супратенториального белого вещества с вовлечением в процесс субкортикальных волокон и относительным щажением мозолистого тела (стрелка), а также колен и задних ножек внутренних капсул (головки стрелок), говорит о центрипетальном типе поражения. Обратите внимание на двусторонний отек и патологический сигнал таламусов и бледных шаров (звездочки), а также на щажение полосатых тел и ограды. ДВИ (С) и карта ADC (D) показывают уменьшенную диффузию через пораженное белое вещество, что соответствует интрамиелиновому отеку. Изменения диффузии также наблюдаются в обоих таламусах и бледных шарах (головки стрелок). Фронтальное Т2в-изображение (Е): диффузная гиперинтенсивность таламусов, среднего мозга и моста при относительном щажении мозолистого тела (белая стрелка), внутренней капсулы (головки стрелок) и пирамидных трактов (черные стрелки). Протонная МРС (F; ТЕ 144 мс) показывает патогномоничное значительное повышение пика NAA (стрелка) - сравните с пиком креатина (головка стрелки)
а) Специфические изменения. При МРТ обнаруживается диффузная лейкоэнцефалопатия с набуханием белого вещества, распространяющаяся как на супратенториальное, так и на инфратенториальное пространство. Отмечается центрипетальный тип поражения с относительным щажением внутренних капсул и мозолистого тела до поздней стадии заболевания.
Пораженное белое вещество Т1-гипоинтенсивно и гиперинтенсивно в Т2в-изображениях с интенсивностью сигнала, которая достигает таковой ЦСЖ, что обусловливается диффузной спонгиозной дегенерацией. Эти же области яркие в ДВИ и темные на картах ADC, что указывает на уменьшение диффузии воды, соответствующее внутримиелиновому отеку.
Также в процесс вовлекается серое вещество таламусов и бледных шаров, в то время как хвостатые ядра, скорлупа и ограда щадятся. Патологическое усиление пораженных структур после контрастирования не наблюдается. Для болезни Канавана патогномонично заметное увеличение пика NAA при протонной МРС, обусловленное его накоплением в мозговой ткани. Другие возможные и неспецифические находки при МРС включают уменьшение уровня холина и креатина, увеличение содержания мио-инозитола и присутствие лактата.
б) Клинические сведения. Существуют 3 клинических варианта заболевания: наблюдающийся у новорожденных, инфантильный и ювенильный; чаще всего встречается инфантильный вариант (младенцы в возрасте 3 6 мес.).
У пациентов отмечаются макрокрания, гипотония, летаргия, судороги, спастичность, атрофия зрительных нервов и задержка развития. Тяжесть клинического фенотипа варьирует в зависимости от степени активности энзимов в отдельных случаях. В настоящее время болезнь считают более распространенной, чем полагали ранее, с рядом клинически мягких форм, которые характеризуются более поздним началом и более длительным сроком выживаемости.
В типичных случаях через несколько лет наступает летальный исход. Лечение литием, по-видимому, благоприятно при этой болезни.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера:
• диффузное отсутствие миелинизации в Т1 в- и Т2в-изображениях с менее выраженной гиперинтенсивностью белого вещества в Т2в-изображениях
• отсутствие изменений диффузии
• уровень NAA не повышен при МРС
2. Болезнь Александера:
• вовлечение белого вещества с уменьшением степени изменений спереди назад
• субкортикальное белое вещество вначале щадится
• двустороннее лобное перивентрикулярное окаймление, гиперденсивное при КТ, с низким Т2-сигналом и высоким Т1-сигналом при МРТ
• усиление перивентрикулярного сигнала после контрастирования
• вовлечение в процесс ствола мозга с усилением сигнала после контрастирования
3. Мегалэнцефалическая лейкоэнцефалопатия с субкортикальными кистами (болезнь ван дер Кнаап):
• диффузная набухлость белого вещества с увеличенной диффузией
• базальные ганглии щадятся
• характерные субкортикальные кисты в полюсах височных долей и верхних отделах лобных долей
г) Фон. Болезнь Канавана является аутосомно-рецессивной, обусловленной мутацией гена ASPA на хромосоме 17, кодирующего аспартоацилазу - энзим, метаболизирующий NAA на ацетат и аспартат. Это приводит к накоплению NAA в головном мозге. Предполагается роль NAA, который обнаружен только в нейронах, в гомеостазе воды в головном мозге.
NAA регулирует молекулярную помпу оттока воды, ответственную за баланс жидкости между интра- и экстрацеллюлярными пространствами миелинизированного белого вещества. Таким образом, избыток NAA ведет к накоплению воды в белом веществе с развитием интрамиелинового отека и спонгиозной дегенерации, а также с демиелинизацией и потерей глиальных клеток.
Эффект лития на метаболические и сигнальные пути головного мозга варьирует в зависимости от специфических клинических условий: в то время как он увеличивает уровень NAA у пациентов с биполярными заболеваниями, у пациентов с болезнью Канавана наблюдается снижение NAA вместе с улучшенной миелинизацией в ДТП и при других МР-исследованиях.
