Аксиальное FLAIR-изображение непосредственно после завершения лучевой терапии (А): еле заметные двусторонние участки повышенного сигнала (головки стрелок) в глубоком белом веществе. Соответствующее FLAIR-изображение через 3 мес. (В): увеличение и слияние участков гиперинтенсивности в белом веществе, имеющие «рыхлый» вид без объемного воздействия. Измененные участки гиперинтенсивны также на карте ADC (С), что соответствует повышенной диффузии
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) у другого пациента: диффузная двусторонняя гиподенсивность белого вещества (черные стрелки) с участками повышенной плотности (белая стрелка), подозрительными на кровоизлияние. Т2в-изображение (В) показывает, соответственно, гиперинтенсивное белое вещество с участками низкого сигнала (стрелка), в которых сигнал гетерогенно усиливается (головки стрелок) на Т1в-изображении после контрастирования (С). В этом изображении белое вещество гипоинтенсивно, а очаговое поражение наибольших размеров (стрелка) имеет вид некротического очага. FLAIR в динамике (D) показывает регрессию патологических изменений сигнала и диффузную атрофию
FLAIR-изображение: диффузная «рыхлая» гиперинтенсивность белого вещества (стрелки) и еще более яркий очаг отека (головки стрелок), прилежащий к метастазу, подвергшемуся воздействию лучевой терапии
а) Специфические изменения. Лейкоэнцефалопатия, вызванная лучевой терапией, проявляется быстропрогрессирующей симметричной КТ-гиподенсивностью и Т2-гиперинтенсивностыо перивентрикулярного и глубокого белого вещества. Мозолистое тело и субкортикальные дугообразные волокна вначале щадятся.
Со временем поражение увеличивается в размерах и приобретает сливной характер с гладкими периферическими контурами. Может возникнуть и быстро прогрессировать сопутствующая атрофия. Диффузия пораженного белого вещества на картах ADC повышена. Может наблюдаться постепенное снижение rCBV при перфузионном изображении.
У детей спустя месяцы и годы после облучения или чаще после комбинированной лучевой и химиотерапии может развиться минерализующая микроангиопатия с большими областями обызвествления в пораженном белом веществе. При симптоматической обратимой интоксикации метотрексатом обнаруживаются участки Т2-гиперинтенсивности в супратенториальной коре и коре мозжечка и субкортикальном белом веществе в дополнение к изменениям глубокого белого вещества.
Химиотерапия как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с лучевой терапией, обычно включающая интратекальное введение метотрексата, может привести к диссеминированной некротизирующей лейкоэнцефалопатии. Последняя характеризуется быстропрогрессирующими и сливающимися участками Т2-гиперинтенсивности и Т1-гипоинтенсивности с кровоизлияниями внутри них и соответствующими нечетко очерченными областями усиления сигнала после контрастирования. Затем эти участки могут превращаться в округлые некротические фокусы.
б) Клинические сведения. Отсроченная энцефалопатия, вызванная лучевой терапией, — частое и серьезное необратимое поражение, характеризующееся расстройством нейрокогнитивных функций - от легкой степени до деменции. К известным факторам риска относятся комбинированная лучевая и химиотерапия, диабет, гипертензия и преклонный возраст.
Обсуждаемое поражение особенно часто наблюдается после лучевой терапии всего головного мозга, которая может привести к нарушению когнитивных функций у большой части (до 50%) длительно выживающих пациентов. Предшествующий лейкоареоз, по-видимому, является предрасполагающим фактором к развитию лейкоэнцефалопатии после облучения всего головного мозга.
Развивающаяся нервная система особенно чувствительна, и пациенты, подвергшиеся в детстве лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей ЦНС, имеют более низкие индексы IQ по сравнению с общей популяцией. Диссеминированная некротизирующая лейкоэнцефалопатия может быть осложнением комбинированной химиолучевой терапии (обычно с высокими дозами метотрексата) и характеризуется быстропрогрессирующей деменцией, атаксией, психомоторными и психиатрическими расстройствами. В наиболее тяжелых случаях могут наступить судороги, кома и смерть.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Хроническая микроангиопатия (лейкоареоз):
• обычно рассеянные и асимметричные очаги патологического сигнала
• сопровождающие лакунарные инфаркты базальных ганглиев и глубокого белого вещества
• обычно прогрессирование на протяжении нескольких лет (не месяцев)
• возможны микрокровоизлияния в глубокое серое и белое вещество
2. Васкулит ЦНС:
• возможны характерные рассеянные области усиления сигнала мягких мозговых оболочек
• кортикальные и субкортикальные инфаркты
• внутрипаренхиматозные и субарахноидальные кровоизлияния
• бусоподобный вид внутричерепных артериальных ветвей на ангиограммах
3. ВИЧ-энцефалопатия:
• диффузная гомогенная Т2-гиперинтенсивность белого вещества без сопровождающего низкого Т1-сигнала и отсутствие усиления после контрастирования
4. Хронический рассеянный склероз:
• обычно имеется по крайней мере несколько характерных очаговых поражений, таких как юкстакортикальные бляшки, вовлечение в процесс средних ножек мозжечка и каллезо-септальной границы
• часто поражаются спинной мозг и зрительные нервы
г) Фон. Несмотря на прогресс в методах лучевой терапии, повреждение нормальных структур остается важной проблемой, особенно учитывая широкое использование комбинированной химиолучевой терапии, развитие лучевой хирургии и увеличивающееся количество случаев многолетней выживаемости.
Существуют 3 фазы патофизиологической реакции на облучение: острая фаза (после нескольких фракций облучений), главным образом с обратимым разрыхлением микроваскулярных эндотелиальных стыков; подострая фаза (6-12 нед. после облучения) с демиелинизацией, обусловленной гибелью продуцирующих миелин олигодендроцитов, за которой могут следовать восстановление и ремиелинизация; необратимая хроническая фаза с утолщением стенок сосудов, уменьшением количества глиальных клеток и диффузной демиелинизацией.
Механизм нейротоксичности, вызванной химиотерапией, изучен неполностью и включает прямое токсическое воздействие на аксоны, олигодендроциты и прогениторные стволовые клетки, а также вторичные иммунологические реакции, оксидационную нагрузку и микроваскулярные инсульты.
Диссеминированная некротизирующая лейкоэнцефалопатия вначале была описана у детей с метастатической менингеальной острой лимфобластной лимфомой, леченных метотрексатом и облучением всего головного мозга, однако она может возникать у пациентов всех возрастных групп, ассоциироваться с другим химиотерапевтическим средством и другой опухолью.
