КТ без контрастирования (А): расширение боковых желудочков (звездочки) и перивентрикулярные участки гиподенсивности, прилежащие к лобным рогам и треугольникам желудочков. Местами гиподенсивность распространяется до субкортикального белого вещества (стрелки), отображая вазогенный отек. Соответствующее Т2в-изображение после шунтирования (В) снова показывает лобные и теменные «шапочки» (головки стрелок) перивентрикулярного отека с гиперинтенсивным сигналом. Обратите внимание на дренирующий катетер (стрелка)
Аксиальное FLAIR-изображение (А): гиперинтенсивные «шапочки» с ровными краями, прилежащие к боковым желудочкам. Карта ADC на более высоком уровне (В): очень высокая диффузия в местах перивентрикулярных изменений (стрелки), достигающая такого же уровня, как в ЦСЖ
КТ показывает расширенные III (звездочка) и боковые желудочки с бифронтальным отеком (стрелки). Патологическое образование покрышки среднего мозга (головка стрелки)
Аксиальное FLAIR-изображение показывает расширение височных рогов (головки стрелок) с перивентрикулярной гиперинтенсивностью (стрелки)
FLAIR-изображение: расширенные желудочки со слегка волнистыми контурами (головки стрелок). Артефакт (стрелка) может вызвать подозрение на шунт. Пери-вентрикулярная гиперинтенсивность обусловлена хронической трансэпендимальной резорбцией ЦСЖ и повреждением белого вещества
а) Специфические изменения. Выявляется перивентрикулярное гало белого вещества, чаще всего вокруг боковых желудочков, которое обнаруживает низкую плотность при КТ, увеличенную диффузию и высокий Т2-сигнал, а также гиперинтенсивность при FLAIR. Перивентрикулярный отек постоянно сопровождается вентрикуломегалией и признаками высокого внутрижелудочкового давления: расширением височных рогов, закругленными лобными рогами, дугообразным, истонченным и растянутым мозолистым телом, баллонирующим III желудочком, сглаживанием борозд коры.
Усиления после контрастирования не наблюдается. Перивентрикулярная кайма имеет нечеткие контуры при КТ и ровные, хорошо очерченные края при FLAIR. Она часто полностью окружает боковые желудочки, распространяясь по ходу височных рогов.
Максимальной толщины гало достигает, как правило, вокруг лобных рогов и треугольников. В сагиттальных Т2в-изображениях могут быть видны расширенные гиперинтенсивные перивенулярные субэпендимальные пространства, распространяющиеся в виде лучей наружу, образуя пальцевидные выпячивания. При длительной гидроцефалии края перивентрикулярного гало могут стать нечеткими, а белое вещество - истонченным вследствие глиотического рубцевания. При вновь диагностируемой острой гидроцефалии нужно отличать обструктивную гидроцефалию от сообщающейся.
Если нет явного патологического образования, вызывающего обструкцию, или субарахноидального кровоизлияния, позволяющих уточнить тип гидроцефалии, можно использовать МР-цистернографию (волюметрические изображения с сильным Т2-взвешиванием и высоким разрешением) или КТ-цистернографию, которые позволят обнаружить тонкие сращения, затрудняющие отток ЦСЖ.
б) Клинические сведения. Обструктивные и необструктивные причины ведут к нарушению баланса между продукцией и всасыванием ЦСЖ, вызывая накопление последней как причину повышенного внутрижелудочкового давления.
В зависимости от степени изменения внутрижелудочкового давления проявления колеблются от симптомов грубой внутричерепной гипертензии (отек дисков зрительных нервов, головная боль, усиливающаяся в положении лежа с запрокинутой головой и рано утром; тошнота и рвота, летаргия) до более легких расстройств походки, головной боли, офтальмоплегии и снижения когнитивных способностей. Кровоизлияния, а также воспаления мягких мозговых оболочек, инфекция или опухоли могут вызвать сообщающуюся гидроцефалию.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Микроангиопатия (лейкоареоз):
• перивентрикулярное яркое Т2-окаймление имеет менее четкие контуры, постепенно расплываясь в наружном направлении
• окаймление сильнее выражено вокруг лобных рогов и особенно треугольников («шапочки»), редко - по ходу височных рогов
• сопровождается более диффузными изменениями белого вещества, мультифокальными или сливными
• отсутствуют вентрикуломегалия и признаки повышенного внутрижелудочкового давления
2. Хроническая (компенсированная) гидроцефалия:
• перивентрикулярный глиоз с менее четко очерченными контурами
• нет признаков повышения внутричерепного давления, борозды обычно не сглажены, контуры желудочков волнистые
• признаки потери объема паренхимы с истончением перивентрикулярного белого вещества
3. Первичная лимфома ЦНС:
• эпендима утолщена и может выпячиваться в желудочки
• всегда выявляется усиление сигнала после контрастирования
• Т2-сигнал обычно относительно низкий, диффузия также снижена
4. Вентрикулит/эпендимит:
• обычно линейное усиление сигнала по ходу эпендимы после контрастирования
• может отображаться патологический субстрат внутри желудочков, лучше всего при FLAIR и ДВИ
г) Фон. Перивентрикулярный отек при острой гидроцефалии отражает частично попытку резорбировать скопившуюся внутри желудочков ЦСЖ через субэпендимальный интерстиций, а частично - повреждение эпендимы, обусловленное повышенным внутрижелудочковым давлением и растяжением эпендимы.
Эпендима утрачивает свою барьерную функцию, и ЦСЖ пропитывает интерстиций, субэпендимальное и перивентрикулярное белое вещество. Если давление не корригируется быстро, то развиваются воспаление белого вещества, ишемия, демиелинизация, глиоз и рубцевание. Должна быть установлена причина гидроцефалии, и наиболее адекватное лечение начинается как можно раньше с шунтированием желудочков, хирургическим устранением обструкции или вентрикулостомией III желудочка в зависимости от причины.
После отвода ЦСЖ наблюдается быстрое уменьшение значений ADC белого вещества. Люмбальная пункция для анализа ЦСЖ остается «золотым стандартом» диагностики субарахноидального кровоизлияния и заболеваний мягкой мозговой оболочки, если визуализация неинформативна.
