Аксиальное Т2в-изображение (А) у пациента с судорогами: маленький, слегка гипоинтенсивный овальный кортико-субкортикальный очаг поражения в левой височной доле (стрелка) с легкой гиперинтенсивной окантовкой. Также имеется хронический лакунарный инфаркт (головка стрелки) в вентральной части правого таламуса. Соответствующая карта ADC (В) показывает темный сигнал поражения (стрелка), свидетельствующий о низкой диффузии в очаге, в то время как Т1в-изображение после контрастирования (С) демонстрирует кольцо усиления сигнала (стрелка). Также имеется дополнительное усиление сигнала по ходу сильвиевой борозды (головка стрелки)
Аксиальное Т1в-изображение после контрастирования (А) показывает большое интрааксиальное поражение (стрелка) с кольцом усиленного сигнала неправильной формы и окружающим отеком. Имеется также усиление пиального сигнала (головки стрелок) в этой области. Соответствующая карта ADC (В) показывает, что само поражение и некоторые соседние ткани гипо-интенсивны вследствие низкой диффузии в них. Отмечается также гиперинтенсивный вазогенный отек
Аксиальное Т1в-изображение с контрастированием (А): отмечается кольцевидное усиление сигнала поражения (стрелка) в правом полушарии мозжечка. Также имеется очаг слегка усилившегося сигнала в левом полушарии (головка стрелки). В Т2в-изо-бражении (В) видны двусторонние образования с низкой интенсивностью сигнала (стрелки), которые соответствуют усилившемуся сигналу
Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования показывает кольцевидное усиление очагов поражения (стрелки) и диффузное усиление лептоменингеального сигнала, наиболее отчетливое в базальных цистернах (головки стрелок)
а) Специфические изменения. Туберкулемы - кольцевидно усиливающиеся поражения, которые варьируют в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Чаще всего они обнаруживаются в полушариях головного мозга, но могут возникать в любых его отделах, включая мозжечок и ствол. При КТ плотность поражений варьирует, и они окружены в разной степени вазогенным отеком.
Отмечается усиление капсулы после контрастирования, в то время как почти в 20% случаев туберкулем выявляются обызвествления. Иногда центральная часть поражения содержит узелки с усиливающимся сигналом или обызвествлением, создавая так называемый симптом мишени, который характерен для туберкулемы. При МРТ туберкулемы с некротическим центром обнаруживают низкую интенсивность Т1-сигнала и высокую интенсивность Т2-сигнала, в то время как туберкулемы с солидным центром имеют промежуточный Т1- и низкий Т2-сигнал вместе с низкими значениями ADC.
Прилежащая толстая полоска усиления сигнала оболочек помогает поставить правильный диагноз. Таким образом, абсцессоподобные поражения с низким Т2-сигналом в центре заставляют заподозрить туберкулезную или микотическую природу. В Т1в-изображениях с переносом намагниченности характерна гиперинтенсивная капсула. МРС показывает повышенные уровни липидов и лактата, низкие уровни NAA и креатина с варьирующим уровнем холина; уровни аминокислот, которые обнаруживаются в пиогенных абсцессах, без изменений. При перфузионных исследованиях выявляется низкий rCBV.
Часто обнаруживаются инфаркты, особенно в «туберкулярных зонах» - хвостатых ядрах, передних частях таламусов и внутренних капсул.
б) Клинические сведения. У большинства пациентов с туберкулемами отмечается туберкулезный менингит. Клинические находки непостоянны и неспецифичны, относительно часто встречаются судороги.
В ЦСЖ обнаруживается высокое содержание белка и низкий уровень глюкозы, тогда как найти микроорганизмы может быть трудно. Посевы ЦСЖ положительны менее чем у 50% пациентов, и их результаты выявляются только через длительное время (4-8 нед.).
Кожная туберкулиновая реакция часто отрицательная, что затрудняет начальный диагноз. ПЦР на туберкулез часто положительна и очень помогает в постановке правильного диагноза. Большинство пациентов молоды, болеют лица обоих полов. Болезненные проявления значительны и включают хронические судороги, параличи, задержку умственного развития, гидроцефалию и инсульты.
Даже при адекватном лечении для разрешения туберкулем требуются годы, и может понадобиться хирургическая резекция. Нелеченый туберкулез ЦНС фатален, и пациенты могут погибнуть в результате первичной инфекции или гидроцефалии.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Пиогенный абсцесс:
• центральная высокая интенсивность Т2-сигнала
• при МРС обнаруживаются множественные аминокислоты (например, сукцинаты и ацетаты)
2. Опухоли (первичные или вторичные):
• диффузия в центральной некротической области высокая, а не низкая
• при МРС обнаруживается высокий уровень холина
3. Микотическая инфекция, саркоидоз, гранулемы:
• могут быть неотличимыми
4. Первичная лимфома ЦНС:
• обычно гомогенное усиление сигнала после контрастирования
• повышенный rCBV при перфузионном исследовании
г) Фон. В мире каждый год насчитывается более 10 млн документированных случаев туберкулеза, и эта распространенность увеличивается вследствие миграционных тенденций. Туберкулез также чаще встречается у пациентов со сниженным иммунитетом, например у больных СПИДом. Почти в 10% случаев туберкулеза поражается ЦНС. Туберкулемы представляют собой локальные проявления туберкулезной инфекции и могут возникать интра- или экстрааксиально. Обычно они интрааксиальные и возникают вследствие гематогенной диссеминации, как правило, из первично-легочных очагов инфекции.
Туберкулема - это второе по частоте проявление туберкулеза ЦНС после менингита. Микроорганизмы пенетрируют стенки вен и артерий, оседая в головном мозге, как правило, на границе между серым и белым веществом. В результате возникают казеозные или неказеозные гранулемы с некротическим центром. Вначале воспалительный процесс диффузный, но в конце концов развивается толстая коллагеновая капсула.
