Аксиальное FLAIR-изображение (А): глубокое гиперинтенсивное поражение (стрелка) с центром в левом островке и легким объемным воздействием - смещением бледного шара (звездочка) и с сохраненной покрывающей корой (головка стрелки). Соответствующее Т1в-изображение после контрастирования (В): фокус поражения (стрелка) имеет относительно четкие контуры и гипоинтенсивный сигнал с минимальным и скорее сомнительным усилением (головка стрелки). MP-перфузионная карта (С) rCBV, который имеет сходные значения в фокусе поражения (стрелки) и контралатеральной части головного мозга
FLAIR-изображение (А) у пациента в возрасте 34 лет с судорогами: четко очерченное гиперинтенсивное поражение (стрелки на А и С) с легким объемным воздействием, исходящее из белого вещества правой лобной доли. Покрывающая кора выглядит сохраненной (головка стрелки). На соответствующей карте ADC (В) поражение гомогенно яркое, с более низкой интенсивностью сигнала относительно интактной коры (головки стрелок). При Т1в-последовательности с контрастированием (С) усиление сигнала отсутствует
FLAIR-изображение (А): гиперинтенсивное инфильтративное поражение (стрелка) с нечеткими контурами. Поражение обнаруживает высокую диффузию на карте ADC (В) и гипоинтенсивно, без усиления сигнала в Т1в-изображении после контрастирования (С)
а) Специфические изменения. МРТ - визуализационный метод выбора при высокодифференцированной диффузной астроцитоме; распространение этой опухоли лучше всего определяется при последовательности FLAIR. Это обычно гомогенные интрааксиальные образования с центром внутри белого вещества и минимальным или легким сопровождающим объемным воздействием.
Они могут выявляться супратенториально по всему головному мозгу, чаще всего в островках. Эти опухоли обычно хорошо отображаются, их Т2-сигнал высокий, а в Т1в-изображениях они изо- или гипоинтенсивны; инфильтрируют или оттесняют прилежащий мозг; контуры их в некоторых случаях нечетко очерчены.
Высокодифференцированная диффузная астроцитома обычно яркая на картах ADC, что соответствует увеличенной диффузии в опухоли, и обычно не усиливается после контрастирования. При исследовании перфузии обнаруживается скорее низкий объем церебральной крови, который в среднем только слегка выше, чем нормальной мозговой паренхимы. МРС обычно показывает пониженный уровень NAA, слегка повышенный уровень холина, в то время как лактат не обнаруживается.
Высокодифференцированная диффузная астроцитома обычно слегка гиподенсивна по отношению к нормальной ткани мозга при КТ.
б) Клинические сведения. Как правило, встречаются у взрослых людей молодого возраста. Эти опухоли проявляются судорогами без других симптомов и могут быть даже бессимптомными, обнаруживаясь случайно при визуализационных исследованиях.
Они подвергаются злокачественной трансформации, которой предшествует клиническое ухудшение и прогрессирование в изображениях. Нет согласия относительно наилучшего выбора ведения пациентов взрослого возраста с предполагаемой высокодифференцированной глиомой; оно обычно заключается в хирургической резекции, которая может дополняться последующей химиотерапией.
В качестве альтернативы предлагается динамическое наблюдение опухоли посредством визуализационных методов после начальной биопсии, так как пациенты могут предпочитать отложить операцию до того времени, когда выявится прогрессирование опухоли или ухудшится качество жизни.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Фокальная кортикальная дисплазия:
• утолщение серого вещества
• область сопутствующей гомогенной субкортикальной гиперинтенсивности может сужаться по направлению к желудочкам
• отсутствие объемного воздействия
• чаще локализация в лобной доле
2. Олигодендроглиома:
• основание на периферии с распространенным поражением коры в лобной и височных долях
• часто обызвествления
• может выявляться повышенный rCBV при перфузионном исследовании
• может быть неотличимой
3. Пилоцитарная астроцитома:
• почти всегда локализуется в задней ямке или гипоталамической области
• обычно отчетливое усиление сигнала после контрастирования (по крайней мере частичное)
• может выглядеть как киста с усилившимся сигналом мурального узелка
• обычно обнаруживается у детей
4. Мультиформная глиобластома:
• обычно сильно гетерогенное образование
• почти всегда отчетливое и гетерогенное усиление после контрастирования
• очень часто обнаруживаются некротические участки
• выраженное объемное воздействие и отек
г) Фон. Высокодифференцированные диффузные астроцитомы - медленно растущие инфильтративные опухоли головного мозга, среди которых, по классификации ВОЗ (2007), выделяются фибриллярные, гемистоцитарные и протоплазматические варианты. Они рассматриваются как опухоли II степени в противовес фокальным локализованным глиомам I степени, таким как пилоцитарная астроцитома и плеоморфная ксантоастроцитома.
Определение степени злокачественности астроцитарных опухолей основано на клеточной атипии, которая определяется как II степень, в то время как опухоли с анаплазией и митотической активностью относятся к III степени. Опухоли II степени, по классификации ВОЗ, включают также олигодендроглиомы и олигоастроцитомы. Со временем они трансформируются в опухоли более высокой степени со средним сроком выживаемости 5-10 лет.
Первыми обнаруживаемыми изменениями в большинстве астроцитом являются мутации хромосомы р53, которые продолжаются вплоть до трансформации. Измерения rCBV при перфузионной МРТ хорошо коррелируют со временем, проходящим до прогрессирования или смерти, и высокий rCBV, по-видимому, предсказывает быстрое прогрессирование при высокодифференцированных диффузных астроцитомах.
Обычная МРТ недоопределяет протяженность поражения, и более распространенные супратотальные резекции с краями, находящимися за пределами выявленных при МРТ изменений, могут улучшить исход.
