Аксиальное FLAIR-изображение у ребенка: двусторонние овальные очаги с ЦСЖ-подобным сигналом (стрелки) в глубоком белом веществе задних отделов головного мозга с радиальным направлением без объемного воздействия или прилежащих изменений сигнала мозговой ткани
Т2в-изображение (А): образование с ЦСЖ-подобным сигналом (стрелка), прилежащее к передней комиссуре (белые головки стрелок), с внутренней линейной темной структурой (черная головка стрелки). Справа имеется более мелкий продолговатый очаг. Т1 в-изображение после контрастирования (В) показывает ровные края кисты (стрелка) без усиления сигнала. Усилившиеся линейные структуры внутри кисты (головки стрелок) представляют собой кровеносные сосуды
Фронтальное Т2в-изображение (А): мультикистозное поражение (стрелки) в мезэнцефалоталамической области с ЦСЖ-подобным сигналом и вентрикуломегалия (головки стрелок). Аксиальное FLAIR-изображение (В) показывает множественные септы в этом поражении (стрелки) без изменений оружающего сигнала. Обратите внимание на двусторонние кистозные области, прилежащие к передней комиссуре (головки стрелок). Имеется обструкция сильвиева водопровода. Т1в-изображение после контрастирования (С) показывает отсутствие усиления сигнала
Аксиальное Т2в-изображение на уровне среднего мозга. Мелкие кистозные структуры в ножках мозга. Не отмечено сопровождающего усиления сигнала после контрастирования, как и периферических изменений сигнала при других МР-последовательностях
Аксиальное Т2в-изображение на уровне продолговатого мозга. Очень маленькая гиперинтенсивная область (стрелка), которая непрерывно увеличивается в размерах в течение более 14 лет. Обратите внимание на отсутствие прилежащих изменений сигнала
а) Специфические изменения. Периваскулярные пространства (ПВП) выглядят как хорошо очерченные образования овальной, округлой или тубулярной формы с ровными краями и часто обнаруживаются с обеих сторон в супратенториальном белом веществе, где имеют радиальное направление, и в базальных ганглиях (вокруг передней комиссуры), а также в среднем мозге.
При КТ они отображаются как гиподенсивные области с той же плотностью, что и ЦСЖ. Отсутствуют обызвествления и другие сопровождающие изменения. При МРТ интенсивность их сигнала соответствует ЦСЖ, и они гипоинтенсивны во FLAIR-изображениях без какого-либо яркого кольцевидного окаймления. Усиление после контрастирования отсутствует, а карты ADC показывают, что диффузия в них такая же, как в воде.
МРС вокруг расширенных периваскулярных пространств показывает нормальные спектры. В редких случаях ПВП могут непрерывно увеличиваться, достигать размеров более 2 см и содержать внутренние септы. Интенсивность сигнала окружающей мозговой паренхимы, как правило, нормальная; однако при FLAIR может отмечаться гиперинтенсивность сигнала, прилежащая к расширенным ПВП и, вероятно, отображающая реактивный глиоз или спонгиоз.
б) Клинические сведения. Мелкие ПВП (<5 мм) выявляются при МРТ с высоким разрешением во всех возрастных группах. Расширение ПВП сопровождает процесс старения.
У здоровых детей они выявляются в 25-30% случаев и должны рассматриваться как вариант нормы. Они обычно бессимптомны и являются случайной находкой, однако у детей бросающиеся в глаза ПВП относятся также к хорошо известным находкам при мукополисахаридозах (I и II типы).
В таких случаях, помимо расширения ПВП в перивентрикулярном белом веществе, выявляется их специфическое расширение в мозолистом теле. Поэтому наличие множественных ПВП в мозолистом теле при соответствующем клиническом контексте должно служить поводом для проведения метаболических исследований.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Хронический лакунарный инфаркт:
• обычно локализуется в глубоком сером и белом веществе
• характерно кольцо яркого сигнала во FLAIR-изображениях
2. Нейроглиальные кисты:
• обычно солитарные ЦСЖ-подобные, не усиливающиеся после контрастирования кисты
• отсутствие радиального распределения
• могут быть неотличимыми
3. Кистозные опухоли:
• часто имеется солидный компонент, который может усиливаться после контрастирования
• по крайней мере часть опухоли отличается от ЦСЖ при использовании одного или нескольких визуализационных методов
• чисто кистозные ганглиоглиомы могут быть неотличимыми
4. Инфекционные кисты:
• вариабельный сигнал, зависящий от стадии эволюции инфекции
• стенки кист могут усиливаться после контрастирования, в них может выявляться обызвествление
• обычно по крайней мере маленькая область отличающегося сигнала, как минимум при одной из МР-последовательностей
• гидатидные кисты могут быть изоинтенсивными ЦСЖ при всех визуализационных исследованиях и неотличимыми
г) Фон. ПВП, известные также как пространства Вирхова-Робина, представляют собой мелкие заполненные жидкостью пространства, которые окружают артерии, артериолы, вены и венулы, когда они проходят через паренхиму головного мозга. Электронно-микроскопические исследования показали, что мягкая мозговая оболочка отделяет ПВП от субарахноидальных пространств; поэтому ПВП не имеют прямого сообщения с ЦСЖ в субарахноидальных пространствах.
Они заполнены не ЦСЖ, а скорее интерстициальной жидкостью, и измерения с помощью количественной МРТ показали, что интенсивность сигнала ПВП слегка отличается по сравнению со структурами внутри и вокруг головного мозга, содержащими ЦСЖ. Механизм расширения ПВП еще неизвестен. Типично появление расширенных ПВП вокруг передней комиссуры и в перивентрикулярных областях, особенно позади и вокруг атриума; они могут возникнуть также в субинсулярной коре и среднем мозге.
Иногда обнаруживается столь значительное расширение ПВП, что они вызывают объемное воздействие и принимают причудливую форму. В мезэнцефалоталами-ческой области они могут выглядеть как группа кист вариабельной величины и вызывать гидроцефалию, сдавливая III желудочек или сильвиев водопровод, что требует хирургического вмешательства.
