Аксиальное Т1в-изображение (А) у 9-летней девочки: изоинтенсивное дольчатое образование (стрелка) у левого отверстия Монро и множественные мелкие субэпендимальные узелки (головки стрелок). После контрастирования (В) сигнал образования (стрелка) гомогенно усилился, а на карте ADC (С) он сходен с сигналом серого вещества. Сигнал мелких узелков не усилился. Во фронтальном Т2в-изображении (D) образование (стрелка), как и нижние кистозные части, прилежащие к III желудочку, изоинтенсивны. Отмечается диффузная гиперинтенсивность левых базальных ядер (звездочка)
КТ без контрастирования у мальчика во 2-м десятилетии жизни. Частично обызвествленные образования в области отверстий Монро (стрелки). Имеются мелкие обызвествленные очаги поражения (головки стрелок) с обеих сторон по ходу борозд между таламусами и хвостатыми ядрами
МРТ у новорожденного. Типичные характеристики двусторонних поражений (стрелки) в области отверстий Монро: гиперинтенсивность в Т1в-изображениях (А), гипоинтенсивность вТ2в-изображениях (В) и низкие значения ADC (С). Сигнал сходен с таковым бугорка (тубера) в левой теменной доле (головка стрелки) и соответствует гипермиелинизации
а) Специфические изменения. Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (СЭГА) происходит почти исключительно из субэпендимальной поверхности хвостатого ядра, вблизи отверстия Монро у пациентов с комплексом туберозного склероза (КТС). Часто поражения двусторонние и асимметричные как по размеру, так и по темпу роста.
В СЭГА преобладает солидный компонент, хотя может присутствовать и кистозный компонент, особенно в больших опухолях. Края поражения могут быть дольчатыми, что соответствует конгломерату узелков. Часто наблюдается обызвествление, которое лучше распознается при КТ. Солидный компонент опухоли изоинтенсивен серому веществу при всех MP-последовательностях, а после введения гадолиния гомогенно усиливается.
В диффузионных изображениях поражение сходно с мозговой тканью. Диаметр более 12 мм или поражения размером более 5 мм с ростом при серийном исследовании показательны для СЭГА. Все поражения в области отверстия Монро у пациентов с КТС должны расцениваться как СЭГА, пока не доказана их иная природа.
Усиление после контрастирования рассматривалось как специфическая черта СЭГА при КТ, однако субэпендимальные узелки различной природы могут обнаруживать усиленную интенсивность сигнала после контрастирования при МРТ.
б) Клинические сведения. СЭГА обнаруживаются преимущественно у пациентов в 1-2-м десятилетиях жизни, иногда даже in utero. Сама опухоль может быть бессимптомной, однако при достаточно больших размерах она способна вызывать обструкцию потока ЦСЖ в отверстии Монро, приводя к повышению внутричерепного давления и гидроцефалии.
Ухудшение в течении эпилепсии может послужить показанием к нейровизуализации, по результатам которой ставится диагноз СЭГА. Нейрохирургическая резекция является эффективным стандартным методом лечения и может быть выполнена, пока поражение еще бессимптомное. Однако СЭГА часто рецидивирует. Эверолимус эффективно угнетает молекулярные изменения, лежащие в основе СЭГА, и является особенно привлекательным терапевтическим выбором у пациентов с неоперабельными или рецидивирующими опухолями. Другим выбором может быть радиохирургия.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Субэпендимальные узлы:
• локализация не в области отверстия Монро, размеры менее 12 мм и отсутствие роста при серийных исследованиях
• усиление сигнала после контрастирования при МРТ не может служить дифференциально-диагностическим признаком, так как происходит и при субэпендимальных узлах
2. Папиллома сосудистого сплетения:
• дольчатая гроздьевидная картина может симулировать папиллому сосудистого сплетения
• папилломы сосудистого сплетения практически не располагаются в области отверстия Монро и не распространяются в лобный рог бокового желудочка
3. Центральная нейроцитома:
• происходит из прозрачной перегородки
• встречается у пациентов более старшего возраста (как правило, старше 35 лет)
• не сопровождается другими признаками КТС
г) Фон. СЭГА - медленно растущая опухоль I степени по классификации ВОЗ; обычно возникает в стенке бокового желудочка и очень редко подвергается анапластическим изменениям. СЭГА является одним из главных диагностических критериев КТС и возникает почти исключительно у пациентов с этим генетическим заболеванием с частотой, колеблющейся от 5 до 20%. Гигантоклеточная астроцитома сетчатки наблюдается у 50% пациентов с КТС.
Типичные гистологические находки при СЭГА - солидные слои и периваскулярные розетки из крупных гемистоцитов - многоугольных и иногда ганглиозноподобных клеток внутри волокнистой стромы, которые сопровождаются веретенообразными клетками, образующими широкие пучки. Строма часто богато васкуляризирована, и в ней отмечаются многочисленные очаги обызвествления. Более чем у 85% пациентов обнаруживаются мутации в TSC1 (гамартин) и TSC2 (туберин).
Белки, кодированные этими генами, создают комплекс, подавляющий рост опухоли, который действует через гомолог Ras, накапливающийся в белке головного мозга, ограничивая активацию комплекса 1 мишени рапамицина млекопитающих (mTOR). Если имеется недостаточность TSC1 или TSC2, активность комплекса 1 mTOR возрастает, приводя к чрезмерным росту клеток, пролиферации и синтезу белка. Эверолимус угнетает комплекс 1 mTOR и ведет к заметному уменьшению размеров СЭГА.
Дополнительными эффектами терапии эверолимусом могут быть уменьшение судорог, а также сморщивание других опухолей (ангиофибром и ангиомиолипом) у пациентов с КТС. С другой стороны, описано возобновление роста СЭГА, если прекращается терапия ингибитором mTOR.
