КТ-изображение без контрастирования: гиперденсивное образование в правой теменной доле, соответствующее массивному кровоизлиянию с небольшой окружающей зоной гиподенсивности. Обратите внимание на уровень жидкости (стрелка) и относительно легкое объемное воздействие
КТ-изображение без контрастирования у женщины 72 лет с внезапно развившимися неврологическими выпадениями: большое височно-теменное кровоизлияние слева (звездочка) с субдуральным распространением (головка стрелки) и относительно слабым объемным воздействием
КТ-изображение без контрастирования у другого пациента: два лобарных кровоизлияния (стрелки) в правом полушарии головного мозга с легким объемным воздействием. Отмечается минимальное смещение III желудочка (головки стрелок)
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А): острое поверхностное лобно-теменное кровоизлияние (стрелка) с небольшим окружающим отеком. Соответствующее GRE-Т2*в-изображение (В) лучше показывает уровень жидкости (стрелка) внутри кровоизлияния. Отмечаются также точечные темные кортико-субкортикальные кровоизлияния (черные головки стрелок) и поверхностный сидероз (белые головки стрелок)
Т2в*-изображение: низкий сигнал диффузного поверхностного сидероза (головки стрелок) и маленькая гематома в левой постцентральной извилине (звездочка)
Аксиальное GRE-Т2в*-изображение (А): множественные кортико-субкортикальные точечные очаги (головки стрелок). Т2*в-ВВИ (В) показывает эти микрокровоизлияния более отчетливо, в большем количестве и больших размеров
а) Специфические изменения. Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) обычно обнаруживается у пациентов старше 60 лет и проявляется характерным поверхностным, обширным и лобарным кровоизлиянием. В процесс обычно вовлечена кора с прилежащим белым веществом в лобной и теменной долях с относительно небольшим объемным воздействием.
Кровоизлияние часто распространяется также на субарахноидальное и субдуральное пространства. Могут выявляться множественные кровоизлияния разной давности и даже множественные одновременные кровоизлияния. Продукты крови внутри гематомы имеют тенденцию оседать вниз, часто создавая картину уровней жидкости. Все эти находки, характерные для острой гематомы, хорошо видны при КТ.
Другими характерными чертами ЦАА являются точечные кортико-субкортикальные гипоинтенсивные очаги в Т2*в-изображениях, которые соответствуют хроническим микрокровоизлияниям.
Чувствительность к микрокровоизлияниям может быть дополнительно увеличена с помощью тонких срезов и ВВИ. С высокой частотой возникает также поверхностный сидероз, и ЦАА является одной из наиболее частых причин нетравматических кортикальных субарахноидальных кровоизлияний.
МРТ лучше всего подходит для распознавания мелких или хронических кровоизлияний, исключения других причин и оценки прогрессирования болезни.
б) Клинические сведения. ЦАА является, вероятно, наиболее частой причиной спонтанных внутримозговых кровоизлияний у лиц старше 70 лет и может обусловливать до 10% всех нетравматических внутрипаренхиматозных кровоизлияний; преобладает у женщин.
Отмечается склонность к множественным и рецидивирующим кровоизлияниям, хотя смертность относительно низкая. Многие случаи ЦАА бессимптомны. Диагноз ставится на основании Бостонских критериев, согласно которым ЦАА возможна, если у пациентов в возрасте 55 лет и старше в Т2*в-изображениях выявляются множественные микрокровоизлияния, ограниченные лобарной кортико-субкортикальной областью.
ЦАА может сопровождать деменцию, первичную болезнь Альцгеймера и синдром Дауна.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Гипертензионная гематома:
• характерные локализации: скорлупа, таламус, мост и белое вещество мозжечка
• микрокровоизлияния, обычно в глубоком сером и белом веществе
2. Ишемический инфаркт с геморрагической трансформацией:
• обнаруживается распределение соответственно сосудистым территориям
• более выраженное объемное воздействие
3. Артериовенозная мальформация:
• наличие обызвествлений/гиперденсивных областей при КТ
• сосудистые «пустоты кровотока» в Т2в-изображениях
• могут быть видны крупные дренирующие вены и питающие артерии
4. Геморрагическая опухоль (метастатическая):
• обычно бросается в глаза большой окружающий отек
• часто имеются области узелкового усиления сигнала после контрастирования
5. Кортикальная контузия:
• характерна поверхностная локализация в передних отделах лобных и височных долей
• наличие травмы в анамнезе
6. Тромбоз кортикальных вен:
• отек или кровоизлияния обычно субкортикальные
• тромбированные кортикальные вены либо тромбоз дуральных венозных синусов
7. Кавернозные гемангиомы:
• характерный паттерн «попкорна» с Т2- и Т1-гиперинтенсивностью в центральной области и темное периферическое кольцо в Т2в-изображениях
• мелкие гемангиомы проявляются только потерей сигнала в Т2*в-изображениях и могут быть неотличимы от микрокровоизлияний
8. Диффузное аксональное повреждение:
• потеря сигнала в Т2*в-изображениях с характерным распределением (мозолистое тело, парамедианная граница между серым и белым веществом, дорсолатеральные части ствола), обычно линейная
• хронические геморрагические повреждения могут быть неотличимыми от других микрокровоизлияний
г) Фон. ЦАА является следствием отложения β-амилоида, нерастворимого экстрацеллюлярного белка, в средней оболочке и адвентиции мелких и средних кровеносных сосудов коры головного мозга и лептоменинкса. Он не имеет отношения к системному амилоидозу. При гистологическом исследовании выявляются фибриноидная дегенерация и микроаневризмы.
Эти изменения ведут к потере эластичности и повышенной ломкости кровеносных сосудов. Амилоид обнаруживается при окраске конго красным по двойному лучепреломлению цвета зеленого яблока в поляризованном свете.
Отложение амилоида увеличивается с возрастом и сопровождается микрокровоизлияниями в Т2*в-изображениях, но не коррелирует с гипертензией.
В очень редких случаях ЦАА могут возникать образования в белом веществе, известные как амилоидомы, которые обычно гиперденсивны при КТ с усилением после контрастирования. MP-картина вариабельна от гипер- до гипоинтенсивности как в Т1в-, так и в Т2в-изображениях.
