Аксиальное FLAIR-изображение. Двусторонние пятнистые гиперинтенсивные сливные очаги поражения в полуовальных центрах, ориентированные перпендикулярно боковым желудочкам (стрелки)
FLAIR-изображение (А) показывает гиперинтенсивные изменения в белом веществе, некоторые из них направлены по радиусам от боковых желудочков и имеют вид пальцев (стрелки). В Т2в-изображении (В) видны очаги поражения в стволе мозга и средних ножках мозжечка (стрелки)
Аксиальное FLAIR-изображение (А) показывает двусторонние перивентрикулярные (стрелки) и юкстакортикальные (головки стрелок) очаги поражения. В соответствующем Т1в-изображении с переносом намагниченности (В) виден низкий сигнал в центре пери-вентрикулярных поражений с гиперинтенсивным кольцом (головки стрелок). Сагиттальное FLAIR-изображение (С) показывает 2 гиперинтенсивных очага (стрелки), распространяющихся вверх от каллезо-септальной границы
Срединное сагиттальное Т1в-изображение (А): множественные гипоинтенсивные очаги в мозолистом теле (головки стрелок); гораздо более темный очаг (стрелка) представляет «черную полость». Фронтальное Т2в-изображение с насыщением жира (В): высокий сигнал утолщенного левого зрительного нерва (стрелка). Некоторые гиперинтенсивные очаги во FLAIR-изображениях (С) юкстакортикальные (стрелки)
а) Специфические изменения. Очаговые поражения при рассеянном склерозе (PC) Т2-гиперинтенсивны и локализуются главным образом в белом веществе. Бляшки PC имеют различные форму и размеры; классические овоидные поражения направлены радиально к периферии от стенок боковых желудочков перпендикулярно последним («пальцы Доусона»).
Такая классическая картина выявляется в аксиальных изображениях. Поражения мозолистого тела на каллезо-септальной границе вызывают сильное подозрение на PC, как и поражения внутри ствола и в средних ножках мозжечка. Типично вовлечение в процесс юкстакор-тикального белого вещества, часто поражаются зрительные лучистости и зрительные нервы.
Множественные отдельные поражения могут сливаться и становятся расплывчатыми. В острых бляшках PC может быть снижена диффузия, и, что более надежно, их сигнал может усиливаться после контрастирования. «Черные полости», соответствующие хроническим поражениям PC, очень темные в Т1в-изображениях, часто с тонким ярким кольцом по периферии, которое лучше видно в изображениях с переносом намагниченности.
Более крупные бляшки демиелинизации выявляются как очаги низкой плотности при КТ. Пересмотренные критерии McDonald требуют для постановки диагноза наличия в соответствующей клинической ситуации по меньшей мере двух гиперинтенсивных поражений, как минимум с двумя из четырех локализаций: юкстакортикальной, перивентрикулярной, инфратенториальной и спинномозговой. Если МРТ головного мозга неинформативна, может помочь спинальная МРТ, так как почти у 25% пациентов имеются изолированные поражения спинного мозга.
б) Клинические сведения. Пациенты - чаще всего молодые женщины с различными симптомами, такими как покалывание, онемение, слабость, нарушения координации и равновесия. Неврит зрительного нерва возникает примерно в половине случаев. При исследовании ЦСЖ обычно обнаруживаются увеличение содержания белка и олигоклональные полосы. Симптомы могут спонтанно разрешаться и возвращаться либо появляться в другой части тела.
У монголоидов чаще встречается оптически-спинальный тип; чем старше возраст, тем меньше случаев с положительными олигоклональными полосами и выше общее содержание белка в ЦСЖ. МРТ играет важную роль, позволяя исключить альтернативные диагнозы и характеризуя распространение процесса в пространстве и времени, однако для предсказания клинического течения болезни данное исследование в настоящее время ненадежно.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Случайные гиперинтенсивные очаги в белом веществе в Т2в-изображениях:
• частота составляет 5-10% в возрасте 20-40 лет, более 30% в возрасте старше 50 лет, большинство людей старше 80 лет
• субкортикальные очаги размером менее 3 мм расцениваются как нормальные
2. Мигрень, болезни соединительной ткани:
• поражения белого вещества без характерного перивентрикулярного распределения
• более частой является лобная локализация
3. Хроническая гипертензивная энцефалопатия:
• микрокровоизлияния в Т2*в-изображениях
• главным образом перивентрикулярные поражения и поражения моста; вовлечение в процесс мозолистого тела, ножек мозжечка, зрительных нервов и спинного мозга необычно
4. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией:
• характерно поражение височных долей и наружных капсул
• в Т2*в-изображениях часто встречаются микрокровоизлияния (примерно 40%)
5. Острый рассеянный энцефаломиелит:
• диффузный двусторонний характер поражения
• перивентрикулярные поражения («пальцы Доусона») необычны
• вовлечение в процесс глубокого серого вещества
• отсутствие «черных полостей»
6. Синдром Сусака:
• типичные округлые центральные поражения мозолистого тела
• часто уменьшенная диффузия в очагах поражения на картах ADC
• может наблюдаться лептоменингеальное усиление после контрастирования
7. Васкулит ЦНС:
• обычно бросается в глаза вовлечение в процесс серого вещества
• часто наблюдается лептоменингеальное усиление после контрастирования
• может быть неотличим
г) Фон. PC - воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС. Гистологически обнаруживается перивентрикулярная инфильтрация Т-лимфоцитами и макрофагами с сопутствующей перивенулярной демиелинизацией. Выделяют 4 подтипа PC: рецидивирующий ремиттирующий, вторично прогрессирующий, первично прогрессирующий и прогрессирующий рецидивирующий. Критерии McDonald, включающие находки при МРТ, недавно были пересмотрены.
Поражения у пациентов с клиническим синдромом, заставляющим заподозрить PC, должны распространяться в пространстве и во времени (возникновение новых фокусов при динамическом наблюдении). С увеличивающейся частотой сообщалось о нормально выглядящем белом веществе и вовлечении в процесс серого вещества, что хорошо коррелирует с клиническими данными. Название «пальцы Доусона» дано по имени James Walker Dawson - шотландского патолога, который писал о PC в 1916 г. ВВИ могут показать локализацию бляшек PC вокруг церебральных вен, соответствующую «пальцам Доусона».
