Аксиальное КТ-изображение с контрастированием (А) у пациента с вновь появившимся онемением и ранее леченой меланомой левой щеки. Утолщение левого кавернозного синуса (стрелка). На более краниальном срезе (В) видно маленькое экстрааксиальное образование (стрелка) по ходу левого тройничного нерва. Аксиальная Т2в-реконструкция на основе 3D-c6opa данных (С) показывает изоинтенсивную ткань, заполняющую левую меккелеву полость (звездочка) и распространяющуюся по ходу цистернального тройничного нерва (стрелка). Обратите внимание на нормальную правую меккелеву полость (головка стрелки). Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования (D) показывает утолщенный левый инфраорбитальный нерв с усиленным сигналом (стрелка). На более заднем срезе (Е) определяется утолщенный верхнечелюстной нерв с усиленным сигналом (стрелка) в круглом отверстии. Сравните с нормальным противоположным нервом (головка стрелки). Еще дальше кзади (F) видна усилившаяся ткань в левой меккелевой полости (стрелка). Обратите внимание на нормальную картину симметрично справа (головка стрелки). Аксиальное Т1в-изображение после контрастирования с насыщением жира (G) демонстрирует патологическое усиление сигнала (головки стрелок), распространяющееся от инфраорбитального отверстия (белая стрелка) к цистернальному тройничному нерву (черная стрелка) через круглое отверстие (белая головка стрелки) и меккелеву полость (черная головка стрелки)
Фронтальное T1в-изображение после контрастирования с подавлением жира показывает утолщенный правый нижнечелюстной нерв с усиленным сигналом (стрелка), распространяющийся к кавернозному синусу. Заметьте нормальный левый нижнечелюстной нерв в овальном отверстии (головка стрелки)
Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования показывает утолщенные правые лицевой и тройничный нервы с усиленным сигналом (стрелки, справа налево) вокруг основания черепа. Сравните с нормальными этими же нервами слева (головки стрелок)
Аксиальное Т1в-изображение после контрастирования с насыщением жира (А): усиление сигнала левой ВСА (стрелка) и барабанной части лицевого нерва (головка стрелки). На более верхнем уровне (В) усилился левый глазодвигательный нерв (стрелка). Ножка гипофиза с нормально усилившимся сигналом (головка стрелки)
а) Специфические изменения. Периневральное распространение опухоли (ПРО) обычно происходит при опухолях головы и шеи и может быть обнаружено при КТ, однако МРТ значительно более чувствительна, особенно специальные изображения с высоким разрешением.
Чаще всего в процесс вовлекаются верхнечелюстная (V2) и нижнечелюстная (V3) ветви тройничного нерва вместе с лицевым нервом. Типичные находки - скрадывание жировых прослоек в отверстиях основания черепа, усиление нервов после контрастирования и(или) их увеличение. Частыми дополнительными находками являются замещение нормальной жидкости в меккелевых полостях и увеличение кавернозных синусов.
Мышечная денервационная атрофия - непрямой признак (V3) ПРО с Т2-гиперинтенсивностью и усилением сигнала после контрастирования в более ранней стадии, а также потерей объема и T1-гиперинтенсивностью в более поздней стадии. При КТ может выявляться исчезновение жировых прослоек, главным образом в крылонёбной ямке, и расширение отверстий основания черепа.
Выявление подозрительных образований кавернозного синуса должно направить усилия на поиски ПРО и злокачественных опухолей головы и шеи. Ложноположительное усиление происходит при других заболеваниях, которые разрывают гематоневральный барьер, - главным образом при воспалениях и отеке, которые часто ведут к последующей хирургической операции и лучевой терапии.
В дополнение к воспалениям и инфекционным процессам, таким как саркоидоз, ПРО изредка наблюдается при внутричерепных опухолях, например менингиомах.
б) Клинические сведения. ПРО - это частое и потенциально разрушительное осложнение злокачественных опухолей головы и шеи. Оно может быть единственным свидетельством заболевания. Так как вначале оно не проявляется клинически примерно у половины пациентов, изображения играют решающую роль в его выявлении и характеристике.
Нераспознанный рак медленно прогрессирует и в конце концов приводит к слабости лицевых мышц и онемению лица (иногда через 10 лет и более после начального лечения рака). Также могут возникать боль в лице и(или) парестезии. Выявление ПРО ухудшает прогноз, однако хирургическое лечение с последующей лучевой терапией приводит к высокому проценту излечения (примерно 80%). У пациентов с клиническими симптомами излечение составляет менее 50%.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Воспалительные и инфекционные процессы:
• обычно их невозможно проследить по ходу нерва до экстракраниального начала
• лептоменингеальное поражение не ограничивается ЧН
• могут быть неотличимыми
2. Опухоли нервных оболочек (шванномы, нейрофибромы):
• локальное и(или) в виде узла поражение вместо равномерного диффузного утолщения нерва
• экстракраниальное распространение по ходу нерва редко (за исключением НФ)
3. Менингиома кавернозного синуса:
• экстракраниальное распространение представляет исключение
• образования с основанием на ТМО, наличие «дурального хвоста»
4. Гемангиома кавернозного синуса:
• очень яркая в Т2в-изображениях
• очень интенсивное и раннее усиление после контрастирования, сходное с сосудистыми структурами, прогрессирующее заполнение при динамическом исследовании
5. Синдром Толосы-Ханта:
• изменения ограничены кавернозным синусом, вершиной глазницы и ТМО, не распространяются вдоль ветвей тройничного нерва
• боль является главным симптомом, быстро отвечает на кортикостероиды
г) Фон. ПРО представляет собой распространение опухолевых клеток по ходу эндоневрия или периневрия с общей частотой от 2,5 до 5%. Наиболее частые злокачественные опухоли головы и шеи с периневральным распространением - плоскоклеточный рак кожи и аденоидный кистозный рак, но и плоскоклеточный рак слизистых оболочек, меланома (особенно десмопластическая), лимфома, саркома, и предположительно любая злокачественная опухоль могут вести себя подобным образом.
Пролиферирующие опухолевые клетки вначале ведут к легкому увеличению диаметра нерва, а вслед за этим происходит разрушение гематоневрального барьера, что создает условия для накопления контрастного средства при визуализации. Правильно выполненная и интерпретированная МРТ обладает 100% чувствительностью к ПРО, в то время как чувствительность КТ ниже 90%. В небольшой части случаев МРТ не может определить опухоль на всем ее протяжении.
