КТ-изображение без контрастирования (А) у пациента с травмой: гиперденсивный очаг поражения в левой верхней ножке мозжечка (стрелка). Т2*в-изображение в процессе динамического наблюдения (В, С) показывает многочисленные двусторонние точечные очаги поражения (головки стрелок) с темным сигналом главным образом в мозолистом теле и на границе между серым и белым веществом
Аксиальное FLAIR-изображение (А) у пациента без сознания после травмы: участок патологической гиперинтенсивности в среднем мозге (стрелка) и мозжечке (головка стрелки). ДВИ (В) также показывает эти изменения и несколько дополнительных ярких очагов поражения (стрелки)
Аксиальное FLAIR-изображение (А): гиперинтенсивное поражение (стрелка) в валике мозолистого тела, которое менее заметно в Т2*в-изображении (В), но бросается в глаза в ДВИ (С)
а) Специфические изменения. Диффузное аксональное повреждение (ДАП), или повреждение от сдвига, выглядит при КТ как мелкие гиподенсивные (негеморрагические) или гиперденсивные (геморрагические) очаги, хотя большинство таких повреждений не выявляются при КТ.
Граница между серым и белым веществом (особенно парамедианная), дорсолатеральный средний мозг и мозолистое тело (особенно валик) представляют собой наиболее типичные локализации ДАП. В Т2в- и FLAIR-изображениях обнаруживаются множественные овальные очаги поражения диаметром 1-15 мм. Интенсивность Т2-сигнала зависит от присутствия кровоизлияний: сигнал геморрагических повреждений низкий, тогда как негеморрагические повреждения Т2-гиперинтенсивны.
В T1в-изображениях повреждения обычно гипоинтенсивны и плохо заметны, гиперинтенсивность отмечается при подострых геморрагических повреждениях. При Т2*в-последовательностях обнаруживаются эффекты восприимчивости в очагах геморрагического повреждения, вызванные продуктами распада гемоглобина и проявляющиеся в виде потери сигнала. Выявление острых или хронических геморрагических ДАП улучшается при использовании сильно Т2*-взвешенных импульсных последовательностей, например, полученных при высокой силе статического поля и с длинным ТЕ и даже еще больше - в ВВИ.
Диффузионная МРТ является наиболее чувствительным методом выявления ДАП. В ДВИ их сигнал яркий в острой фазе. Некоторые такие поражения визуализируются только в ДВИ, другие - в Т2*в-изображениях и немногие - при FLAIR. Наличие кровоизлияния в межножковой цистерне при начальной КТ указывает на возможное ДАП ствола мозга.
б) Клинические сведения. Главный и классический симптом ДАП - потеря сознания, однако он наблюдается не всегда. У пациентов, находящихся в сознании, могут выявляться другие признаки повреждения головного мозга, зависящие от локализации повреждения. Большинство (>90%) пациентов с тяжелым ДАП остаются в постоянном вегетативном состоянии.
При более мягких формах ДАП в хронической фазе возможны остаточные нейропсихиатрические проблемы и когнитивные выпадения, очаговые неврологические симптомы, потеря памяти, затруднения концентрации внимания, снижение интеллекта, головная боль и судороги.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• преимущественно периферическая кортико-субкортикальная локализация микрокровоизлияний, не обнаруживаемых при КТ
• пациенты пожилого возраста с отсутствием травмы в анамнезе
2. Хроническая системная гипертензия:
• микрокровоизлияния обычно в глубоком сером и белом веществе, не обнаруживаемые при КТ
• обычно щадится мозолистое тело
3. Эмболические инфаркты:
• их сигнал может усиливаться после контрастирования
• в них редко бывает кровоизлияние
4. Церебральные кавернозные мальформации:
• характерная картина больших поражений в Т2в-изображениях с центральной гиперинтенсивностью и темным окаймлением
5. Васкулит:
• могут выявляться области усиления лептоменингеального сигнала после контрастирования
• часто обнаруживаются хронические и острые инфаркты
6. Геморрагические метастазы:
• обычно узелковое усиление сигнала после контрастирования
г) Фон. ДАП составляют около 50% всех первичных повреждений головного мозга. Они происходят в результате чрезмерной ротации или отрицательного ускорения при насильственных движениях головы, поражая прилежащие ткани с разной плотностью и степенью ригидности. Серое и белое вещество движутся с разными скоростями, на их границе возникают силы сдвига, которые вызывают натяжение, перекруты или компрессию аксонов. ДАП происходят во время несчастных случаев и могут быть геморрагическими или негеморрагическими.
Отсроченные (вторичные) изменения развиваются через несколько минут или часов после воздействия и дополнительно влияют на аксональные повреждения. Термин «диффузное аксональное повреждение» фактически неверный, так как повреждения преобладают в определенных областях головного мозга. В зависимости от тяжести патоморфологи-ческих изменений, клинических проявлений и вероятности выживания выделяют 3 типа ДАП (по Adams и Gennarelli): 1) на границе между серым и белым веществом; 2) в белом веществе долей и мозолистом теле; 3) в стволе мозга. Количество и объем повреждений в ДВИ также предсказывают их исход.
ДТИ демонстрирует обещающие результаты по выявлению изменений и оценке когнитивных нарушений у пациентов с ДАП.
