Фронтальное Т1в-изображение (А) на уровне турецкого седла у пациента с гиперпролактинемией. Гипоинтенсивное поражение гипофиза слева (стрелка). Гетерогенный, преимущественно высокий сигнал поражения вТ2в-изображении (В) на том же уровне (стрелка). В Т1 в-изображении (С) после контрастирования отмечается легкое усиление сигнала патологического образования по сравнению с остальным гипофизом (стрелка)
Фронтальное Т2в-изображение (А): легкая гиперинтенсивность в левой латеральной части гипофиза (стрелка) у другого пациента. Соответствующее раннее изображение после контрастирования (В) из динамической серии показывает большую область задержки усиления сигнала (стрелки). Динамические изображения нередко увеличивают вероятность выявления поражений
Фронтальное Т2в-изображение (А): изоинтенсивное образование размером 6 мм, распространяющееся в клиновидную пазуху через дно турецкого седла (стрелка). Соответствующее Т1 в-изображение после контрастирования (В) показывает относительно легкое усиление сигнала поражения (стрелка). Обратите внимание на нормальные глазодвигательные нервы (головки стрелок) на фоне ярко усилившегося сигнала кавернозных синусов
а) Специфические изменения. Аденому гипофиза размером менее 1 см обычно называют микроаденомой. Большинство микроаденом располагаются латерально в передней доле и могут не вызвать заметных изменений размеров и контуров железы.
Множество микроаденом визуализируются в Т1в-изображениях без контрастирования в виде округлых или овальных, иногда треугольных гипоинтенсивных участков. Некоторые микроаденомы могут давать яркий Т1-сигнал, главным образом вследствие геморрагической трансформации.
В большинстве микропролактином обнаруживается Т2-гиперинтенсивность. Однако большинство микроаденом, секретирующих гормон роста, Т2-изо- или гипоинтенсивны. Одни микроаденомы визуализируются только в Т2в-изображениях, другие - исключительно после контрастирования. Динамические исследования позволяют выявить дополнительно 10% аденом.
Такие опухоли обычно обнаруживают различный тип динамики контрастирования, обычно отсроченное усиление или его полное отсутствие. В редких случаях аденомы накапливают контрастное средство раньше, чем нормальная железа, что связано с прямым артериальным кровоснабжением опухоли благодаря дуральной инвазии. Отсроченные изображения могут показывать выраженное усиление сигнала аденомы внутри относительно темной нормальной железы.
Могут также применяться специальные методы исследования гипофиза, в том числе динамическая КТ с контрастированием. Аденомы при болезни Кушинга имеют тенденцию располагаться вокруг средней линии и часто не визуализируются в диагностических изображениях. Наличие уровней жидкости показательно для аденом с дегенеративными изменениями или кровоизлияниями.
б) Клинические сведения. Микроаденомы могут быть бессимптомными и обнаруживаться у пациентов, проходящих обследование по другому поводу.
К вызывающим симптомы аденомам относятся про-лактинсекретирующие, чаще наблюдаются у женщин, обратившихся по поводу бесплодия, аменореи и галактореи. У мужчин пролактинома обычно проявляется импотенцией, уровень пролактина у них выше, опухоли крупнее и более инвазивны, а исходы хуже.
Существуют близкие корреляции между уровнем пролактина в крови и МР-картиной: концентрация выше 200 нг/мл практически гарантирует выявление опухоли, в то время как результаты визуализации положительные менее чем в половине случаев с концентрацией пролактина в крови ниже 50 нг/мл. Т2-гипоинтенсивные пролактиномы имеют тенденцию к более высокой секреции пролактина.
Микроаденомы могут быть также причиной болезни Кушинга (если продуцируют адренокортикотропный гормон) или акромегалии (если секретируют гормон роста). При болезни Кушинга может оказаться необходимым эндоваскулярный забор венозной крови из нижнего каменистого и(или) кавернозного синусов.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Киста кармана Ратке:
• типичны Т1-гиперинтенсивность и низкая интенсивность Т2-сигнала
• киста кармана Ратке не усиливается после контрастирования
• располагаются центрально, между передней и задней долями гипофиза
3. Лимфоцитарный гипофизит:
• диффузное увеличение железы
• отсроченное усиление всей железы при динамическом исследовании после контрастирования
• может быть низкий периферический Т2-сигнал
• отсутствие фокальных изменений
4. Арахноидальная киста:
• интенсивность сигнала подобна ЦСЖ при всех МР-последовательностях
• по крайней мере частично супраселлярное расположение
• после контрастирования не усиливается
5. Эпидермоид:
• по крайней мере частично супраселлярное расположение
• характерной чертой является высокая яркость в ДВИ
• после контрастирования не усиливается
г) Фон. Аденомы гипофиза обнаруживаются случайно почти в 10% всех аутопсий. При фокальных поражениях гипофиза размером 2-3 мм, выявляемых при МРТ, вероятность того, что они являются случайной, не имеющей значения находкой, составляет приблизительно 50%.
Железа увеличивается во время полового созревания, особенно у девочек, - в этот период она может иметь выпуклый контур и достигать 10 мм в высоту. Подобная картина также часто наблюдается в середине менструального цикла и во время беременности у женщин в фертильном возрасте, в то время как в первую неделю после родов железа может достигать 12 мм в высоту.
Аденогипофиз имеет портальное, а не прямое артериальное кровоснабжение, что и находится в основе динамического МРТ- (или КТ-) изображения. Сигнал нормальной железы усиливается по характерному центрифугальному типу уже после того, как контрастированы воронка и кавернозный синус.
Опухоли, которые изо- или гипоинтенсивны относительно нормальной железы в Т2в-изображениях, имеют тенденцию к фиброзу и индурации (особенно если они не сопровождаются очень высоким уровнем пролактина), что предупреждает о повышенной трудности хирургической резекции.
