Аксиальное Т2в- (А) и FLAIR- (В) изображения: двусторонняя гиперинтенсивность белого вещества полуовальных центров. «Тигровый» рисунок (стрелки), обусловленный щажением миелина, окружающего трансмедуллярные сосуды, лучше всего оценивается в Т2в-изображениях. Обратите внимание на щажение субкортикальных U-волокон (головки стрелок). ДВИ (С) показывает двустороннюю гиперинтенсивность полуовальных центров (стрелки) с заднепередним градиентом. Соответствующая карта ADC (D) демонстрирует гиперинтенсивность (головки стрелок) и слабую гипоинтенсивность (стрелки). Одновоксельная МРС (Е) с коротким ТЕ (20 мс) патологического белого вещества показывает резко повышенный пик миоинозитола (стрелка) и заметно сниженный NAA (головка стрелки)
Фронтальное FLAIR у другого пациента (А) показывает гиперинтенсивность белого вещества с «тигровым» рисунком. В процесс вовлечен валик мозолистого тела (стрелка), в то время как белое вещество мозжечка щадится (головки стрелок). Т1 в-изображение с подавлением сигнала жира после контрастирования на уровне моста (В): двустороннее усиление сигнала тройничных нервов (стрелки). Сагиттальное Т1в-изображение поясничного отдела позвоночника после контрастирования (С): усиление сигнала конского хвоста (стрелки)
а) Специфические изменения. Метахроматическая лейкодистрофия (МЛД) - классическая лейкодистрофия, при которой вначале поражается только белое вещество. Типичен, по крайней мере в начальной стадии, гиперинтенсивный Т2-сигнал супратенториального белого вещества с щажением субкортикального белого вещества.
«Тигровый» рисунок - своеобразная картина радиальных полосок в полуовальных центрах, обусловлен щажением периваскулярного миелина вокруг трансмедуллярных сосудов. Такая находка заставляет задуматься о МЛД. Визуализационная картина варьирует со временем вследствие прогрессирования в направлении сзади кпереди и центрифугального градиента поражения белого вещества.
Ствол мозга и мозжечок остаются без изменений до очень поздней стадии. Сигнал измененного белого вещества не усиливается после контрастирования, однако обычно наблюдается усиление сигнала ЧН и конского хвоста. ДВИ может показывать «тигровый» рисунок и более диффузные гиперинтенсивные изменения без сопровождающего уменьшения значений ADC, что, вероятно, представляет комбинацию эффекта «Т2-просвечивания» и истинного уменьшения диффузии. Часто со временем развивается гипоинтенсивность таламусов.
Данные МРС неспецифичны: уменьшение NAA, увеличение мио-инозитола и присутствие лактата. Уровни NAA коррелируют с моторной функцией.
б) Клинические сведения. Существует несколько клинических фенотипов МЛД в зависимости от возраста, в котором началось заболевание. В 70% случаев развивается поздняя инфантильная форма. Пациенты с этой формой попадают под наблюдение в возрасте от 6 мес. до 3 лет с гипотонией, дизартрией, атаксией, неустойчивой походкой и прогрессирующей потерей двигательных навыков.
У них развиваются периферическая невропатия (которая может быть болезненной), атрофия зрительных нервов, а также параплегия и позднее квадриплегия. Децеребрация и летальный исход наступают между 3 и 6 годами после начала заболевания. Ювенильная (начало в 4-16 лет) и взрослая (начало в 16-30 лет) формы обычно имеют менее агрессивное течение, и имеются сообщения о длительной выживаемости. Клинические признаки: спастичность, атаксия и прогрессирующее снижение когнитивных способностей.
Могут наблюдаться эпилепсия и психиатрические изменения. Диагноз основывается на комбинации экскреции сульфатидов с мочой и активности арилсульфатазы А в периферических лейкоцитах и культурированных фибробластах. В исключительных случаях дефицита активатора (с недостатком сапонина В у пациента) отмечается нормальный уровень арилсульфатазы А, но повышенное содержание сульфатидов в моче.
В относительно более частых случаях так называемого псевдодефицита (генетический полиморфизм с уменьшенной активностью энзима) низкая активность арилсульфатазы А обнаруживается без клинических признаков МЛД, и нормальный уровень сульфатидов в моче подтверждает диагноз.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Болезнь Краббе:
• более выраженный заднепередний градиент в ранней стадии болезни
• «тигровый» рисунок, если и отмечается, выражен меньше
• наблюдается раннее вовлечение в процесс мозжечка и ствола мозга
• раннее повышение КТ-плотности и снижение Т2-сигнала таламусов
• может отмечаться утолщение зрительного перекреста
2. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера:
• диффузная гипомиелинизация всего головного мозга
• более раннее начало клинических проявлений (в младенческом возрасте)
• типичный нистагм
3. Врожденная цитомегаловирусная инфекция:
• пятнистая и сливная гиперинтенсивность белого вещества перивентрикулярно и в полуовальных центрах
• асимметричное поражение, отсутствие радиального «тигрового» рисунка, стабильность без прогрессирования
• кистозные полости в полюсах височных долей
• часто обызвествления
4. Перивентрикулярная лейкомаляция:
• глиоз преимущественно заднего перивентрикулярного белого вещества и атрофия задней части мозолистого тела
• атрофическое белое вещество с компенсаторным увеличением треугольников боковых желудочков
• недоношенность в анамнезе, возможны гипоксически-ише-мические причины
г) Фон. МЛД обусловлена дефицитом цереброзида сульфатазы - энзима, состоящего из двух компонентов: энзима арилсульфатазы А (ген, расположенный на хромосоме 22) и активирующего этот энзим белка - сапозина В (ген, расположенный на хромосоме 10). Хотя дефицит любого из этих двух компонентов может вызвать МЛД, дефицит арилсульфатазы А встречается значительно чаще, чем дефицит ее активатора.
Дефицит цереброзида сульфатазы приводит к накоплению сульфата галактоцереброзида в олигодендроцитах и шванновских клетках, что делает миелин нестабильным и в конце концов вызывает его распад. Болезнь становится клинически явной, когда активность арилсульфатазы А снижается менее чем до 10% по сравнению с нормальным уровнем. Различные зависящие от возраста клинические фенотипы тесно коррелируют с известными вариациями генотипа.
