Аксиальные КТ-изображения (А, В) у младенца с макроцефалией: диффузная гиподенсивность лобного белого вещества с гиперденсивными двусторонней перивентрикулярной каймой (головки стрелок) и субэпендимальными областями (стрелки). Т2в-МР-изображение на сходном уровне (С) показывает гиперинтенсивность белого вещества с вовлечением в процесс U-волокон (головки стрелок), наружной и самой наружной капсул (стрелки). Головки хвостатых ядер и скорлупа гиперинтенсивны и несколько атрофичны
Аксиальные Т2в-изображения (А, В) у 8-летнего ребенка с задержкой развития и спастичностью: двусторонние гиперинтенсивные очаги поражения в задней части продолговатого мозга, зубчатых ядрах мозжечка (стрелки) и средних ножках мозжечка (головки стрелок). Соответствующие Т1в-изображения после контрастирования (С, D): умеренное усиление сигнала продолговатого мозга (стрелки) и средних ножек мозжечка (головки стрелок)
а) Специфические изменения. Наиболее частая инфантильная форма болезни Александера характеризуется изменениями лобно-височного белого вещества (гиподенсивность при КТ, низкий Т1-сигнал и яркий Т2-сигнал с типичным прогрессированием спереди назад, вовлечением в процесс U-волокон и возможной кистозной дегенерацией).
Обычно в процесс вовлекаются наружная и самая наружная капсулы. Характерны Т1-гипер- и Т2-гипоинтенсивные перивентрикулярные ободки в лобной области, гиперденсивные при КТ. Глубокое серое вещество может быть набухшим и Т2-гиперинтенсивным, обнаруживая постепенную потерю объема. В стволе мозга поражаются главным образом продолговатый и средний мозг.
После контрастирования наступает усиление сигнала эпендимы, перивентрикулярной каймы, белого вещества лобных долей, зрительного перекреста, свода, базальных ганглиев, таламусов, зубчатых ядер и ствола мозга. Может развиться гидроцефалия вследствие стеноза водопровода. Атипичные MP-находки чаще наблюдаются при ювенильной и взрослой формах заболевания.
К ним относятся преимущественное или изолированное поражение задней ямки, мультифокальные опухолевидные поражения ствола мозга, изменения сигнала или атрофия продолговатого или спинного мозга и гирляндоподобные фигуры по ходу стенки желудочков. При МРС может обнаруживаться заметно уменьшенный NAA с увеличением мио-инозитола, холина и лактата.
б) Клинические сведения. Выделяют 3 клинические подгруппы болезни Александера: инфантильную (до 2 лет), ювенильную (от 2 до 12 лет) и взрослую. Инфантильная форма проявляется увеличивающейся макроцефалией, торможением нормального развития, судорогами, серьезными трудностями кормления и быстро нарастающими неврологическими симптомами со средним сроком выживаемости 3 года.
При ювенильной форме макроцефалия встречается реже, и пациенты обычно страдают прогрессирующей бульбарной дисфункцией, задержкой развития, атаксией и спастичностью. Средний срок выживаемости при этой форме составляет 8 лет. Взрослая форма наиболее вариабельна, с более поздним началом и более медленным прогрессированием (средний срок выживаемости - 15 лет). Описан вариант болезни Александера у новорожденных, который характеризуется быстрым прогрессированием с развитием тяжелых функциональных нарушений или смертью в первые 2 года жизни.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Болезнь Канавана:
• нет преобладающего поражения лобных долей
• вовлечение в процесс таламусов и бледных шаров при щажении хвостатых ядер и скорлупы
• отсутствие усиления после контрастирования
• характерный увеличенный пик NAA при МРС
2. Лобный вариант Х-сцепленной адренолейкодистрофии:
• отсутствие перивентрикулярной каймы
• усиление наружных краев поражений белого вещества после контрастирования
• вовлечение в процесс коленчатых тел
• в стволе мозга поражаются главным образом КСТ и другие длинные тракты
3. Метахроматическая лейкодистрофия:
• перивентрикулярное бабочковидное поражение белого вещества и радиальные полоски в Т2в-изображениях
• отсутствует усиление пораженного белого вещества после контрастирования
• вовлечение в процесс нисходящих длинных трактов в стволе мозга
4. Мегалэнцефалическая лейкоэнцефалопатия с субкортикальными кистами (болезнь ван дер Кнаап):
• диффузные изменения и набухлость белого вещества головного мозга
• типичные кисты передних отделов височных долей
• отсутствие усиления после контрастирования
5. Глиома ствола головного мозга:
• отсутствие симметрии
• значительное объемное воздействие
• отсутствие сопутствующих супратенториальных изменений
г) Фон. Болезнь Александера - редкая лейкодистрофия, обусловленная доминантными мутациями генов, кодирующих глиальный фибриллярный кислотный белок (GFAP) на хромосоме 17q21. GFAP является главным промежуточным нитевидным белком в зрелых астроцитах ЦНС.
Все известные в настоящее время мутации, по-видимому, отражают преобладающее токсическое воздействие с накоплением волокон Розенталя (патологические внутриклеточные белковые агрегаты, содержащие GFAP и мелкие стрессовые белки) внутри астроцитов. До того как стало доступным молекулярное генетическое тестирование, диагноз подтверждался выявлением диффузного накопления волокон Розенталя в головном мозге по материалам биопсии или аутопсии. Наблюдались повышенный уровень белка, а также наличие ap-кристаллов, GFAP и теплового шокового белка 27 в ЦСЖ.
В настоящее время не существует специфической терапии болезни Александера, лечение только симптоматическое. По классическим представлениям, в результате вышеописанных изменений нарушаются нормальные взаимодействия между астроцитами и олигодендроцитами, что приводит к демиелинизации. Альтернативным объяснением может быть гиперплазия и гипертрофия астроцитов, как при высокодифференцированных глиомах.
