Фронтальное Т2в-изображение. Изоинтенсивное интраселлярное образование (стрелка) с супраселлярным распространением и компрессией зрительных нервов и зрительного перекреста (головки стрелок). Кавернозные синусы с обеих сторон интактны
Срединное сагиттальное Т1 в-изображение после контрастирования у другого пациента. Слегка гетерогенное селлярное и супраселлярное образование с характерным видом «снеговика»
Фронтальное Т1 в-изображение без контрастирования. Смещение зрительного перекреста селлярной опухолью (стрелка). В области задней доли гипофиза отмечается «яркое пятно» (головка стрелки)
Фронтальное Т1в-изображение. Селлярная опухоль с инвазией правого кавернозного синуса (стрелка). Поражение распространяется за интеркаротидную линию (белаялиния), которая соединяет кавернозный и супракавернозный отделы ВСА. Компрессия зрительного перекреста не может быть определена. Вентрикуломегалия, не имеющая отношения к этим изменениям
Фронтальное Т2в-изображение. Левосторонняя селлярная опухоль, распространяющаяся латерально к нижнему краю кавернозного сегмента ВСА (стрелка), прорастает кавернозный синус (головка стрелки) через середину венозного отдела. Сопутствующая очевидная вентрикуломегалия
Переформатированное фронтальное КТ-изображение после контрастирования. Усиленная селлярная опухоль с супраселлярным распространением (стрелка). Инвазия правого кавернозного синуса (головка стрелки) с пересечением интеркаротидной линии (ВСА определяется по гиперденсивному обызвествлению стенки)
а) Специфические изменения. Макроаденомы часто характеризуются негомогенным сигналом, который отображает кистозные, некротические и геморрагические части опухоли.
Усиление сигнала опухоли после контрастирования обычно не бросается в глаза; контрастирование используется, чтобы выделить нормально усилившуюся ткань гипофиза. Чтобы свести к минимуму возможность стойкого послеоперационного несахарного диабета, необходимо установить локализацию яркого сигнала задней доли по Т1в-изображениям до контрастирования.
Частое супраселлярное распространение опухоли ведет к характерной фигуре «восьмерки» (или «снежной бабы»). Отношение опухоли к зрительному перекресту лучше всего оценивается по фронтальным Т2в-изображениям, так как перекрест, состоящий из трактов белого вещества, отчетливо гипоинтенсивен в таких изображениях.
Инвазия кавернозных синусов оценивается на фронтальных изображениях с помощью виртуальной интеркаротидной линии, которая соединяет кавернозные и супракавернозные сегменты ВСА. Признаки инвазии кавернозных синусов: опухоль, окружающая более 66% окружности кавернозного сегмента ВСА, латеральное пересечение интеркаротидной линии опухолью и распространение ее в медиальный венозный отдел (часть кавернозного синуса, расположенная ниже ВСА).
В ДВИ может наблюдаться высокая интенсивность сигнала в инфарктах и острых кровоизлияниях при острой гипофизарной апоплексии. Если МРТ противопоказана, могут эффективно использоваться современные компьютерные томографы.
б) Клинические сведения. Аденомы гипофиза чаще диагностируются у женщин, чем у мужчин, нередко с неспецифическими симптомами, такими как головная боль. По соглашению используется пороговый размер 10 мм для разграничения микро- и макроаденом.
Нефункционирующие (гормонально-неактивные) аденомы гипофиза проявляются симптомами, вызванными компрессией прилежащих структур (наиболее явно - битемпоральной гемианопсией), и обычно распознаются поздно, когда достигают размера макроаденомы.
Однако гормонально-активные аденомы также могут быть большими и в этом случае почти всегда секретируют гормон роста и тиреотропный гормон. Гипофизарная апоплексия обычно проявляется головной болью, нарушением зрения и офтальмоплегией.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Краниофарингиома:
• эпицентр опухоли обычно супраселлярный
• нередко мультикистозный вид
• очень часто обызвествление
2. Киста кармана Ратке:
• обычно интраселлярная локализация; при очень больших размерах кисты супраселлярное распространение
• типичны яркий Т1-сигнал и низкий Т2-сигнал
3. Периселлярная аневризма:
• «пустоты кровотока» внутри и(или) в прилежащих участках
• часто слоистый вид («луковая шелуха»)
4. Периселлярная менингиома:
• обычно возникает из области кавернозного синуса
• гомогенное усиление после контрастирования, с «дуральным хвостом»
5. Арахноидальная киста:
• интенсивность сигнала ЦСЖ при всех последовательностях
6. Эпидермоид:
• симптом «ярко светящейся лампочки» в ДВИ, может быть гетерогенным при FLAIR
• интенсивность сигнала, подобная ЦСЖ, в Т1- и Т2в-изображениях
7. Питуицитома:
• чисто супраселлярное образование с интенсивным усилением после контрастирования, как при менингиоме
• иногда может быть неотличимой от макроаденомы
г) Фон. Аденома - самая частая опухоль в области турецкого седла, встречающаяся при визуализации (составляет 10-15% всех оперируемых внутричерепных опухолей). Хотя средняя распространенность этих опухолей более 10%, большинство из них бессимптомны и представляют собой случайную находку при биопсии или радиологических исследованиях.
Аденома гипофиза может вызывать симптомы благодаря избыточной секреции гормонов, подавлению их секреции и(или) объемному воздействию с компрессией прилежащих структур. Аденомы гипофиза подвержены инфарктам и кровоизлияниям, особенно при консервативной терапии, как правило, протекающим без клинических симптомов и не приводящим к угрожающей жизни апоплексии гипофиза.
Внутри турецкого седла могут развиваться различные опухоли и другие патологические процессы, симулируя картину аденомы, однако их частота по сравнению с аденомами ничтожна.
Хирургическая резекция является методом первого выбора при лечении макроаденом - как секретирующих, так и несекретирующих. По-видимому, более вероятны неудачи при транссфеноидной резекции солидных опухолей со сниженной диффузией на картах ADC. Значительное уменьшение опухолей, секретирующих гормон роста, может быть достигнуто применением аналогов соматостатина в предоперационном периоде или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.
Лучевая терапия, включая радиохирургию, используется после неполной хирургической резекции, особенно при опухолях, которые инвазируют кавернозный синус и не прилежат к зрительному перекресту.
