Срединное сагиттальное Т1в-изображение без контрастирования (А): «оседание» головного мозга с суженной супраселлярной цистерной (головки стрелок) и легким выпячиванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (стрелка). Фронтальные Т1 в-изображения с насыщением жира после контрастирования (В, С): диффузное усиление сигнала ТМО (стрелки)
Аксиальное Т2*в-изображение (А) у другого пациента: двусторонний очень низкий линейный сигнал (стрелка) в верхней части мозжечка, заставляющий заподозрить наличие кровоизлияния. Т2в-изображение (В): линейная каемка гипоинтенсивности и тонкая гиперинтенсивная линия в центре (головки стрелок). В Т1 в-изображении (С) слабо заметны гиперинтенсивные линии (стрелки). Эти находки соответствуют продуктам излившейся крови
КТ-изображение без контрастирования (А) у пациента с головной болью после хирургической операции на поясничном отделе позвоночника. Видны полоски гиперденсивного вещества (стрелки) в верхней части обоих полушарий мозжечка. Т2*в-изображение на сходном уровне (В): бросается в глаза область выпадения сигнала, которая также характерна для кровоизлияния
а) Специфические изменения. Кровоизлияния в мозжечок, вызванные отдаленными причинами (ОКМ), обычно бывают двусторонними, следуют по ходу его верхней поверхности вдоль листков (folia) и имеют вид дугообразных линий, что обусловливает термин «симптом зебры». Недавние ОКМ выглядят при КТ без контрастирования как множественные гиперденсивные полосы.
Такой же полосчатый рисунок отмечается и при МРТ, с характеристиками сигнала, которые варьируют в зависимости от давности кровоизлияния. Эффекты восприимчивости продуктов крови проявляются как потеря сигнала при импульсной последовательности T2*b-GRE или в изображениях, взвешенных по магнитной восприимчивости (ВВИ).
Односторонние ОКМ встречаются нечасто. При сосудистых исследованиях - компьютерно-томографической ангиографии (КТА), магнитно-резонансной ангиографии (МРА) или цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) - обнаруживается интактная картина венозных синусов и других сосудистых структур без признаков тромбозов.
б) Клинические сведения. ОКМ представляют собой редкое осложнение краниальных или спинальных хирургических операций, сопровождающихся вскрытием ТМО. Они описаны после широкого круга процедур от ламинэктомии и поясничного дренирования ЦСЖ до височной лобэктомии, сосудистых нейрохирургических вмешательств, резекции субтенториальных опухолей и даже дренирования через фрезевое отверстие.
Наиболее частые симптомы - снижение сознания, головная боль, тошнота и головокружение.
Начало развития симптомов колеблется от нескольких часов до нескольких дней после хирургической процедуры. ОКМ часто доброкачественные по своему течению и самоограничивающиеся, но могут иметь серьезные осложнения и привести к смерти.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Геморрагический венозный тромбоз:
• наличие тромбов во внутричерепных венозных структурах
• «симптом зебры» с двусторонним полосовидным рисунком необычен
2. Гипертензионная гематома:
• характерно расположение глубоко в белом веществе мозжечка (зубчатое ядро)
• округлые или овальные; односторонние
3. Кровоизлияния, относящиеся к артериовенозным мальформациям:
• обычно односторонние
• кровоизлияние прилежит к патологическим сосудистым структурам - «пустотам кровотока», лучше всего заметным в Т2в-изображениях
• могут определяться расширенные питающие и дренирующие сосуды
г) Фон. Патофизиологические механизмы ОКМ продолжают обсуждаться, но, вероятно, главную роль играет венозное кровотечение, вызванное значительной интра- или послеоперационной потерей ЦСЖ. Описаны множественные факторы риска, такие как системная гипертензия или применение антитромбоцитарных препаратов, но отрицательное давление после дренажа ЦСЖ является единственным несомненным предрасполагающим фактором.
Наиболее принятое объяснение - потеря ЦСЖ после дурального разреза с избыточным дренажом ЦСЖ и последующим оседанием мозжечка, что в свою очередь ведет к натяжению инфратенториальных соединительных вен. Кровоизлияние происходит в той области мозжечка, где расположено большинство дренирующих вен. Наличие верхнего или нижнего градиентов давления натягивает мозжечковые вены с последующим кровоизлиянием, а в некоторых случаях могут произойти венозные инфаркты.
ОКМ обычно возникают после супратенториальных и спинальных хирургических вмешательств, однако описаны и после инфратенториальных процедур, таких как декомпрессия большого затылочного отверстия. Это осложнение малоизвестно и, следовательно, не всегда распознается. Частота ОКМ, сопровождающихся клиническими симптомами, оценивается от 0,08 до 0,3%, в то время как частота бессимптомных случаев неизвестна и может быть значительно выше.
Раннее выявление и правильная интерпретация типичных визуализационных находок могут помочь предотвратить дальнейшее нарастание симптомов. Прогноз в значительной степени зависит от тяжести кровоизлияния и возраста пациента. Исход более чем в 50% случаев хороший с полным выздоровлением или только легкой остаточной неврологической симптоматикой, в то время как примерно 10-15% пациентов погибают.
