Фронтальное Т1в-изображение (А) у пациента с диплопией и головной болью: гомогенное патологическое образование правого кавернозного синуса (стрелка), которое имеет слегка гипоинтенсивный сигнал. Это поражение распространяется в турецкое седло и смещает гипофиз (головка стрелки). Слегка более передний фронтальный срез с Т2-взвешиванием (В). Резкая гиперинтенсивность поражения (стрелка), почти столь же яркого, как ЦСЖ. Кавернозный сегмент ВСА (головка стрелки) смещен латерально опухолью. Соответствующее Т1в-изображение после контрастирования (С) показывает интенсивное гомогенное усиление сигнала опухоли (стрелка). Аксиальная карта ADC (D) показывает очень яркий сигнал внутри поражения (стрелка), свидетельствующий о высокой диффузии, сравнимой с диффузией в ЦСЖ
Аксиальное Т2в-изображение (А): гомогенное образование с очень высоким сигналом (стрелка) в левом кавернозном синусе. ВСА (головка стрелки) смещена латерально. Аксиальная КТА (В; одно из Источниковых КТ-изображений). Бросается в глаза яркое пятно (стрелка) внутри опухоли после введения болюса контрастного средства, которое, возможно, еще лучше отображается при переформатировании во фронтальной плоскости с толстым слэбом (С)
а) Специфические изменения. Гемангиома кавернозного синуса (кавернозная гемангиома, кавернозная мальформация) характеризуется заметной Т2-гиперинтенсивностьк>, которая достигает интенсивности сигнала ЦСЖ. Эти опухоли обычно гомогенные, четко отграниченные, гипоинтенсивные в Т1в-изображениях и с отчетливым усилением после контрастирования.
Усиление сигнала может быть гомогенным или гетерогенным в зависимости от гистологического типа опухоли. В этих доброкачественных опухолях обнаруживается также очень высокая диффузия молекул воды, и они почти столь же яркие на картах ADC, как и ЦСЖ. Гемангиомы гиподенсивны при КТ, может наблюдаться перестройка прилежащих костей без их деструкции и инвазии.
Эти сосудистые опухоли, как и в других частях тела, обнаруживают прогрессирующее заполнение контрастным средством при динамических и отсроченных КТ и МРТ. Очень раннее усиление их сигнала после болюса контрастного средства имеет вид яркого пятна, что может быть оценено при краниальной КТА.
б) Клинические сведения. Гемангиомы кавернозного синуса могут быть случайной находкой, однако они обычно проявляются диплопией (паралич экстраокулярных мышц, главным образом иннервируемых глазодвигательным нервом), онемением лица, потерей зрения и головной болью.
Оптимальное ведение пациентов в настоящее время не установлено: тотальное микрохирургическое удаление опухоли эффективно, но может быть очень трудным и угрожает выпадением ЧН; низкодозная радиохирургия, по-видимому, ведет к значительному сморщиванию опухоли и клиническому улучшению. В то время как радиохирургия может также использоваться после неполного удаления опухолей, она, вероятно, может стать методом выбора при их лечении.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Менингиома:
• обычно низкий Т2-сигнал, патологическое образование с основанием на ТМО, часто с «дуральным хвостом»
2. Шваннома:
• гетерогенная, с кистозными участками, за исключением очень маленьких опухолей
• солидные компоненты часто с повышенным Т2-сигналом, но не близким к сигналу ЦСЖ
• часто форма «песочных часов», обычно по ходу тройничного нерва
3. Хондросаркома:
• возникает из петрокливального стыка
• костная деструкция, часто хондроидное обызвествление
• гетерогенный Т2-сигнал, усиливающийся после контрастирования
4. Синдром Толосы—Ханта (глазничная псевдоопухоль, идиопатический пахименингит):
• нечетко очерченное патологическое образование
• обычно распространяется на вершину глазницы
• не гиперинтенсивна в Т2в-изображениях
5. Периневральное распространение опухоли:
• не такое яркое в Т2в-изображениях
• усиление после контрастирования распространяется экстракраниально по ходу ветвей тройничного нерва
• в процесс могут быть вовлечены также другие ЧН
• обычно известен рак головы или шеи
6. Аденома гипофиза:
• возникает из турецкого седла, а не из кавернозного синуса
• гомогенная Т2-гиперинтенсивность необычна
г) Фон. Гемангиомы кавернозного синуса составляют только незначительную часть патологических образований синуса (1-3%) и могут быть трех гистологических типов: тип А, подобный губке, с интактной псевдокапсулой; тип В, подобный тутовой ягоде, с неполной или отсутствующей псевдокапсулой; тип С, состоящий из компонентов обоих предыдущих типов. Опухоли с гомогенным усилением MP-сигнала после контрастирования соответствуют типу А, в то время как при типах В и С отмечается гетерогенное усиление.
Эти опухоли возникают внутри кавернозного синуса и распространяются латерально, расслаивая ТМО по ходу дна средней черепной ямки. Такие гемангиомы имеют богатую васкуляризацию, что отображается при катетерной ангиографии и при КТА. Их хирургическое лечение представляет опасность вследствие возможного кровотечения, но гемангиомы типа А легче отделять от окружающих структур благодаря наличию псевдокапсулы. Тотальная или почти тотальная резекция реже достигается при типах В и С.
Учитывая точность визуализации и возможность серьезного кровотечения, сопровождающего биопсию или попытку хирургического удаления, радиохирургия с использованием гамма-ножа может использоваться в качестве первичного лечения у пациентов с хорошо обоснованным визуализационным диагнозом гемангиомы кавернозного синуса.
