Фронтальное Т2в-изображение. Слоистое темное патологическое образование турецкого седла с картиной «луковой шелухи» (стрелка), прилежащее к левой ВСА (головка стрелки)
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) у пациента с левосторонней офтальмоплегией: гиперденсивное округлое параселлярное патологическое образование слева (стрелка). Одно из аксиальных КТ-изображений - источников для КТА (В): отсутствие усиления сигнала внутри полностью тромбированного образования (звездочка)
Фронтальное Т2в-изображение (А): округлое патологическое образование левого кавернозного синуса (стрелка) с темными и яркими слоями непосредственно латеральнее ВСА (головка стрелки). Образование (стрелка) неотделимо от ВСА (головка стрелки) на другом Т2в-срезе (В). Аксиальное Т1в-изображение (С): повышенный сигнал патологического образования (стрелка) и легкие артефакты от пульсации, которые лучше видны в Т1в-изображении после контрастирования (D; головки стрелок), показывающем также интенсивное усиление сигнала образования (D; стрелка). Аксиальное изображение - источник для 3D TOF MPA (Е) показывает гиперинтенсивное кольцо по периферии образования (стрелка), неотделимое от ВСА (головка стрелки). MIP-реконструкция по данным MPA (F): образование менее отчетливое (стрелка), с нечетко отграниченным нижним краем
Сагиттальное Т1в-изображение без контрастирования (А): дольчатое образование с ярким сигналом (стрелка) непосредственно выше гипофиза (головка стрелки). Аксиальное Т2в-изображение (В): очень низкий сигнал образования, внутри которого имеется слоистый участок (стрелка). Образование сдавливает средний мозг (головка стрелки). ЦСА во фронтальной проекции после инъекции контрастного средства в правую позвоночную артерию (С) показывает, что только маленькая часть образования заполнилась контрастированной кровью (стрелка) из базилярной артерии
а) Специфические изменения. Периселлярные аневризмы редко визуализируются при КТ без контрастирования, если их стенки не обызвествлены. При больших аневризмах могут прослеживаться изоденсивные выпячивания или дольки по ходу сосудов, обычно кавернозного или параклиновидного сегментов ВСА.
Иногда очень большие аневризмы других внутричерепных сосудов, главным образом базилярной или передней соединительной артерий, выглядят как периселлярные патологические образования. Маленькие периселлярные аневризмы могут проявляться асимметрией кавернозных синусов, в то время как большие могут пенетрировать в клиновидную пазуху или эрозировать турецкое седло.
Стенка аневризмы может быть обызвествлена, а тромб в ее просвете выглядеть гиперденсивным. Свободный просвет аневризмы обнаруживает усиленный сигнал при КТ с контрастированием так же, как и любой кровеносный сосуд. В Т2в-изображениях могут быть видны выпячивания с «пустотами кровотока», прилежащими к исходному сосуду, в то время как тромб проявляется гиперинтенсивным Т1-сигналом. В больших аневризмах может наблюдаться рисунок «луковой шелухи» из-за отложения тромбов внутри просвета с заметными артефактами от пульсации в направлении фазового кодирования.
Находки при МРТ с контрастированием вариабельны и непредсказуемы: от «пустот кровотока» в участках турбулентного кровотока до гиперинтенсивности в местах тромбоза. КТА, 3D TOF МРА и МРА с контрастированием имеют очень высокую чувствительность и точность при аневризмах. Возможности КТА могут быть ограничены при аневризмах внутри кавернозных синусов на фоне усилившегося сигнала последних и в основании черепа. Большие аневризмы могут быть недооценены или даже вовсе не проявляться при TOF МРА вследствие артефактов насыщения, обусловленных турбулентным кровотоком.
Важные диагностические вопросы при внутричерепных аневризмах: свободен или тромбирован просвет аневризмы, а также расположена ли она экстра- или интрадурально? При КТА нижний край зрительного перекреста маркирует вероятный переход между экстра- и интрадуральной частями ВСА. При волюметрической Т2в-МРТ может быть достигнута прямая визуализация дурального кольца в виде тонкой гипоинтенсивной линии.
б) Клинические сведения. Неразорвавшиеся аневризмы могут проявляться клинически при компрессии прилежащих структур, например, офтальмоплегией, дисфункцией гипофиза или эмболическими эпизодами. Ошибочный диагноз новообразования устанавливается редко, но может иметь катастрофические последствия, - необходимо всегда помнить о возможности формирования аневризмы. Экстра- или интрадуральная локализация определяет прогноз и лечение периселлярных аневризм.
Аневризмы экстрадуральной ВСА, ограниченные дуральным заворотом кавернозного синуса, не угрожают субарахноидальным кровоизлиянием, их разрывы не угрожают жизни, и обычно при их появлении не принимаются меры, направленные на профилактику разрывов.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Гемангиома кавернозного синуса:
• явное сосудистое усиление сигнала после контрастирования, обычно с легкой задержкой при КТА
• крайне яркий и гомогенный Т2-сигнал
2. Краниофарингиома и другие селлярные и периселлярные опухоли:
• отсутствие «пустот кровотока» и непрерывный переход в артериальные структуры
• картина «луковой шелухи» необычна
3. Пневматизированный передний клиновидный отросток:
• отсутствие MP-сигнала, обусловленное воздухом, может имитировать «пустоты кровотока» в Т1в- и Т2в-изображениях
• КТ вносит определенность, показывая пневматизацию внутри кости
г) Фон. Внутричерепные аневризмы ВСА могут быть названы, по топографической классификации N.R.al-Rodhan и соавт., кавернозными (от проксимальных до дистальных), переходными, каротидной полости и затем интрадуральными, офтальмическими, вентральными параклиновидными и верхними гипофизарными. Если имеется частичный тромбоз просвета аневризмы, часто наблюдаемый в больших аневризмах, при катетерной ангиографии размеры аневризмы могут значительно недооцениваться. У 1-2% популяции ВСА извитая и иногда распространяется внутрь турецкого седла.
Отклонение ее хода внутрь может быть двусторонним, что получило название «целующихся сонных артерий». Эти варианты могут вызвать кажущееся увеличение смещенного гипофиза, что не должно приниматься за аденому. Важно распознать эти варианты у пациентов, которым планируется проведение транссфеноидальной хирургической операции, чтобы не допустить случайного повреждения ВСА.
