Одно из аксиальных КТ-изображений - источников для КТА (А): увеличенный правый кавернозный синус с усилившимся сигналом (звездочка) и венозный канал, соединяющий оба кавернозных синуса (головка стрелки). Не определяется прямое сообщение правой ВСА (стрелка) с синусом на этом срезе. Фронтальное изображение, реконструированное по данным КТА (В), показывает кавернозный сегмент правой ВСА (стрелка) с обызвествлением стенки, прилежащей к расширенному кавернозному синусу (звездочка), от которого этот сегмент неотделим. Гипофиз (головка стрелки) слегка смещен. На боковой ЦСА после инъекции контрастного средства в правую ВСА (С) отмечается заполнение кавернозного синуса (стрелка) из ВСА (головка стрелки) в ранней артериальной фазе
Фронтальное Т2в-изображение через турецкое седло. Множественные линейные «пустоты кровотока» (стрелки), которые неотделимы от кавернозных сегментов обеих ВСА
Одно из аксиальных КТ-изображений - источников для КТА (А): заполнение контрастированной кровью различных частей (стрелки) увеличенного левого кавернозного синуса. Отмечается также контрастирование увеличенной левой верхней глазной вены (головка стрелки). Левая ВСА (звездочка) выглядит на этом срезе отделенной от кавернозного синуса. Правый кавернозный синус также выглядит расширенным. Боковая ЦСА после инъекции контрастного средства в левую НСА (В): раннее обызвествление кавернозного синуса (стрелка) и верхней глазной вены (головка стрелки)
Аксиальное КТ-изображение через верхнюю часть глазниц без контрастирования (А): расширенная правая верхняя глазная вена (стрелка). Обратите внимание на нормальный калибр контралатеральной вены (головка стрелки). Также отмечается птоз. КТ-срез через среднюю часть глазниц (В): утолщение экстраокулярных мышц правой глазницы (стрелки) и выраженный интракональный отек, проявляющийся общим увеличением плотности жировой ткани правой глазницы с тяжами в ней. Сравните с нормальным темным сигналом жира (звездочка) в контралатеральной глазнице и тонкими экстраокулярными мышцами (головки стрелок)
а) Специфические изменения. Кавернозный синус на стороне фистулы (КСФ) обычно увеличен с интенсивным усилением после контрастирования, и может обнаруживаться двустороннее увеличение синусов.
На Т2в-изображениях обычно обнаруживаются патологические «пустоты кровотока» в кавернозном синусе, который может сообщаться с кавернозным сегментом ВСА. Патологический гиперинтенсивный кровоток, прилегающий к кавернозному сегменту ВСА, также отмечается при TOF МРА, а при высокоразрешающей 3D МРТ и еще лучше -при КТА может выявляться и место фистулы.
Иногда после контрастирования также отмечается асимметричное или уменьшенное усиление сигнала гипофиза. Дополнительные визуализационные находки: расширенная (главным образом внутри глазницы) верхняя глазная вена, утолщенные экстраокулярные мышцы, птоз и отек тканей глазницы. Могут наблюдаться признаки внутричерепного венозного застоя: расширение сосудов и церебральная венозная гипертензия с Т2-гиперинтенсивностью белого вещества. Диагноз окончательно подтверждается при церебральной ЦСА.
б) Клинические сведения. Большинство случаев КСФ посттравматические, включая редкие ятрогенные причины (например, транссфеноидальные хирургические операции или аблацию гассерова узла). В зависимости от происхождения фистул выделяют прямой и непрямой типы КСФ.
Прямая КСФ - поражение с высоким кровотоком, типично проявляющееся триадой экзофтальм, шум и хемоз конъюнктивы. В далекозашедших случаях могут наблюдаться диплопия, обусловленная офтальмоплегией вследствие компрессии ЧН, головная боль, заглазничная боль, развитие глаукомы и снижение остроты зрения. Непрямая КСФ представляет собой дуральную артериовенозную фистулу и может быть двух типов - с низким или с высоким кровотоком.
Этот тип спонтанно развивается у 20% пациентов, относительно часто встречается у женщин в постклимактерическом периоде и может быть врожденным. При непрямой КСФ может наступать спонтанное улучшение и даже самоизлечение. Лечение прямой КСФ заключается в эндоваскулярной эмболизации трансвенозным или(и) трансартериальным путем. Лечение непрямых фистул с низким кровотоком может быть консервативным, включая повторную мануальную компрессию сонной артерии самим пациентом.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Синдром Толосы—Ханта:
• отсутствие «пустого» сигнала кровотока (гомогенно низкого Т2-сигнала) в синусе
• отсутствие сопровождающих внутриглазничных изменений
• быстрый эффект лечения кортикостероидами
2. Менингиома:
• патологическое образование, обычно с низким Т2-сигналом без «пустот кровотока»
• может наблюдаться симптом «дурального хвоста» с усиленным после контрастирования сигналом
3. Тромбоз верхней глазной вены/кавернозного синуса:
• определяются тромбы, гиперденсивные при КТ и Т1-гиперинтенсивные при МРТ
4. Тиреоидная офтальмопатия:
• утолщенные экстраокулярные мышцы, нет изменений за пределами глазниц
• нормальная верхняя глазная вена
5. Глазничная псевдоопухоль:
• внутриглазничное поражение, обычно без изменений за пределами глазниц
• отсутствие патологических «пустот кровотока», нормальная верхняя глазная вена
г) Фон. Прямая КСФ является просто одиночной полостью, соединяющей ВСА с кавернозным синусом, и также относится, по классификации Barrow, к типу А. Непрямые КСФ - дуральные артериовенозные фистулы, которые классифицируются в соответствии с питающими артериями: тип В кровоснабжается ветвями ВСА; дуральные ветви НСА ответственны за тип С; наиболее частый тип D кровоснабжается как из ВСА, так и из НСА.
Проксимальный горизонтальный сегмент ВСА особенно раним и подвержен травматическим повреждениям. Помимо травматических причин, в происхождении КСФ могут играть роль предсуществующие аневризмы кавернозной ВСА, ослабленные воспалительными сосудистыми болезнями стенки сосудов, и венозный тромбоз. КСФ ведут к повышению давления в кавернозном синусе с последующим венозным застоем в глазницах, краниальной невропатией и глаукомой. МРА и особенно КТА позволяют получить ценную информацию и распознать место фистулы.
Эти возможности возрастают с развитием быстрых методов с высоким временным разрешением (4D). В настоящее время ЦСА остается методом выбора, так как позволяет распознать сопровождающие важные патологические изменения: псевдоаневризму, варикоз синуса и рефлюкс в кортикальные вены.
