МРТ новорожденного в возрасте 11 дней. Т1в- (А) и Т2в- (В) изображения показывают отечный свод мозга. Интенсивность Т1-сигнала покрышки ствола снижена, а Т2-сигнала повышена (стрелки). Соответствующая карта ADC (С) показывает низкий сигнал покрышки ствола (стрелка). Отсутствует физиологическая гиперинтенсивность задних ножек внутренних капсул (стрелки) в Т1 в-изображениях (D), набухшие, гипоинтенсивные в латеральных отделах таламусы в Т2в-изображениях (Е; стрелки). Отмечается легкая степень Т1-гипоинтенсивности и Т2-гиперинтенсивности с обеих сторон в глубоком белом веществе лобных долей. Соответствующая карта ADC (F) показывает уменьшенную диффузию в задних ножках внутренних капсул, латеральных отделах таламусов и валике мозолистого тела (стрелки), отображающую отек миелина. С другой стороны, глубокое белое вещество лобных долей показывает увеличенную диффузию (звездочки), соответствующую вазогенному отеку. В сагиттальных (G) и фронтальных (Н) Т2в-изображениях отмечаются отек и аномальная гиперинтенсивность дорсального отдела ствола мозга и спинного мозга (стрелки). Белое вещество височных долей слегка гиперинтенсивно по сравнению с белым веществом лобных долей. В ДВИ (I) отмечается противоположная интенсивность сигнала по сравнению с картой ADC (F)
а) Специфические изменения. Отличительные черты болезни «кленового сиропа» и при КТ, и при МРТ - диффузный отек головного мозга и дисмиелинизация, что ведет к диффузной гиподенсивности белого вещества при КТ, Т1-гипоинтенсивности и гиперинтенсивности в Т2в-изображениях.
Диффузионные изображения могут быть двух видов в зависимости от состояния миелинизации различных структур головного мозга. Изменения миелинизированных областей проявляются низкой диффузией (яркие в ДВИ и темные на картах ADC) в соответствии с отеком миелина, обычно захватывая дорсальную часть ствола мозга, глубокое белое вещество мозжечка, задние ножки внутренних капсул и КСТ в больших полушариях головного мозга.
Напротив, пораженные немиелинизированные области выглядят как участки увеличенной диффузии (темные в ДВИ и яркие на картах ADC), отражая вазогенный отек. Протонная МРС может показать патологический пик при 0,9-1,0 ppm в спектрах как с коротким, так и с длинным ТЕ, который создается метиловыми группами аминокислот с разветвленной цепью и а-кетокислот с разветвленной цепью; во время метаболических кризов может присутствовать лактат.
При УЗИ могут быть обнаружены эхогенные изменения в дорсальной части моста и продолговатого мозга, что делает его неинвазивным визуализационным методом у критически больных новорожденных.
б) Клинические сведения. Болезнь «кленового сиропа» проявляется в 4 возможных клинических вариантах: классическом, промежуточном, перемежающемся и отвечающем на тиамин. Наиболее частой и тяжелой является классическая форма. При этой форме обычно через несколько дней после неосложненных родов у новорожденных возникает тяжелое нарушение жизненно важных функций, которое варьирует от затруднений при кормлении и рвоты до летаргии и комы.
При отсутствии лечения возможна смерть от отека мозга. С другой стороны, ранний диагноз, диетические ограничения на протяжении жизни и мониторинг аминокислот с разветвленной цепью могут улучшить прогноз. Однако отдаленный исход обычно характеризуется некоторой степенью неврологических нарушений и эпизодами метаболической декомпенсации в виде катаболического стресса. Они часто сопровождаются интеркуррентными неспецифическими болезнями, которые склонны к рецидивам.
Другие клинические варианты встречаются реже, и их трудно диагностировать вследствие менее закономерных проявлений и течения.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:
• ствол мозга и мозжечок щадятся
• при МРС обычно выявляется лактат, но не патологический пик при 0,9-1,0 ppm
• положительный анамнез
2. Митохондриальная энцефалопатия (болезнь Ли):
• диффузия в покрышке ствола может быть уменьшена во время метаболических кризов
• обычно в процесс вовлекается серое вещество, главным образом скорлупа и хвостатые ядра; белое вещество щадится
• при МРС у детей более старшего возраста может обнаруживаться лактат, но не патологический пик при 0,9-1,0 ppm
3. Лейкоэнцефалопатия с вовлечением в процесс ствола головного мозга и спинного мозга и повышением уровня лактата:
• поражается белое вещество головного мозга при щажении субкортикальных волокон, дорсальных столбов и латеральных КСТ спинного мозга, а также пирамид в продолговатом мозге
• при МРС обнаруживается лактат, но не патологический пик при 0,9-1,0 ppm
• медленно прогрессирующая атаксия, спастичность и дисфункция дорсальных столбов обычно начинаются в детском или подростковом возрасте
г) Фон. Болезнь «кленового сиропа» впервые была распознана как врожденная фетальная энцефалопатия на 1-й неделе жизни, сопровождающаяся необычным цветом мочи у пораженных детей. Это генетическое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором нарушаются пути распада лейцина, изолейцина и валина (аминокислоты с разветвленной цепью) вследствие дефицита энзима - дегидрогеназы боковых цепей α-кетокислот.
Такой дефицит может быть обусловлен мутациями 3 генов, кодирующих 3 подтипа энзима: El, Е2 и ЕЗ и расположенных на хромосомах 19q13.1 и 6р21-р22 (Е1 а и 0), 1р31 (Е2) и 7q31-q32 (ЕЗ). Увеличенная концентрация аминокислот с разветвленной цепью и а-кетокислот с разветвленной цепью нарушает энергетический метаболизм и синтез миелина и поддерживается посредством 2 предполагаемых механизмов: накопление аминокислот с разветвленной цепью обусловливает дефицит нейротрансмиттеров и ограничение роста, в то время как накопление а-кетокислот с разветвленной цепью лишает источника энергии вследствие разрыва цикла Кребса.
