КТ-изображение без контрастирования. Хорошо очерченная область с плотностью ЦСЖ (стрелки) на месте серого и белого вещества с потерей объема и расширением бокового желудочка ex vacuo (звездочка)
КТ-изображение без контрастирования. ЦСЖ-подобный участок низкой плотности в области левого хвостатого ядра (стрелка) и сопровождающее расширение прилежащего желудочка (звездочка)
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования. Гиподенсивность в верхней части мозжечка слева (стрелка) со значениями КТ-плотности, соответствующими ЦСЖ, указывает на энцефаломаляцию
Аксиальное FLAIR-изображение (А) показывает большую область потери объема, занимающую всю территорию передней циркуляции справа (стрелки), с гиперинтенсивностью белого вещества, указывающей на глиоз. Соответствующая карта ADC (В): очень яркий сигнал пораженной паренхимы мозга свидетельствует о высокой диффузии, которая приближается к значениям, характерным для ЦСЖ
В КТ-изображении показан четко очерченный участок ЦСЖ-подобной гиподенсивности, занимающий территорию серого и белого вещества правой затылочной доли (стрелка), и расширенный прилежащий затылочный рог (звездочка). Также отмечается дополнительное маленькое поражение в правом таламусе (головка стрелки)
В КТ-изображении показаны атрофия и низкая плотность в левом полушарии головного мозга (головки стрелок), а также увеличенный боковой желудочек (звездочки). Левая половина свода черепа также уменьшена, свидетельствуя о том, что это поражение произошло в раннем периоде жизни
а) Специфические изменения. Хронические инфаркты - это области различной величины, формы и локализации, обычно с кортикальным и субкортикальным распространением, характеризующиеся ЦСЖ-подобными плотностью при КТ и интенсивностью сигнала при МРТ. Отмечается сморщивание и(или) ампутация паренхимы головного мозга с пассивным (ex vacuo) расширением прилежащих пространств, содержащих ЦСЖ (желудочков мозга и борозд коры).
По краям ЦСЖ-подобных областей энцефаломаляции отмечается нечетко очерченная кайма относительно высокой КТ-плотности, представляющая глиоз. FLAIR лучше показывает глиозные края, которые выглядят яркими между ЦСЖ-подобными областями энцефаломаляции и изоинтенсивным нормальным белым веществом. Хронические инфаркты яркие также на картах ADC. При КТ и Т2*в-МРТ могут отображаться хронические микрокровоизлияния и редкие дистрофические обызвествления в виде ярких и темных участков соответственно. В пораженных областях не наблюдается усиления сигнала после контрастирования и обычно отмечается бедность сосудистого рисунка.
Криволинейная гиперинтенсивность коры, соответствующая ламинарному некрозу, может быть видна в Т1в- и FLAIR-изображениях, особенно если подлежащее белое вещество не вовлечено в инфаркт. Инфаркты, поражающие большие тракты белого вещества, также подвергаются атрофии вместе со всем трактом на отдалении от первичного поражения (валерианова дегенерация). Атипичные локализации и распределение энцефаломаляции и глиоза должны увеличивать вероятность другой этиологии, например первичного травматического ушиба, хирургической операции, венозного инфаркта, васкулита или метаболических заболеваний.
б) Клинические сведения. Инсульт в анамнезе со стойкими хроническими неврологическими выпадениями — наиболее часто встречающаяся клиническая черта, но возможны также случайные находки хронического инфаркта у пациентов с минимальными симптомами или их отсутствием. Это объясняется компенсацией (особенно при инфарктах in utero или ранних постнатальных инфарктах) и(или) вовлечением в процесс «немых зон».
У пациентов с инфарктами головного мозга необходимо исследовать кардиоцереброваскулярные факторы риска, чтобы уменьшить опасность новых изменений или прогрессивного ухудшения. Локализация и форма поражения могут пролить свет на причину: тромбоэмболия крупных артерий дистальнее виллизиева круга приводит к клиновидной или прямоугольной форме в соответствующем сосудистом бассейне; окклюзия перфорирующих артерий вызывает субкортикальные (лакунарные) инфаркты, ограниченные глубоким серым веществом и(или) белым веществом; эмболические и гемодинамические инфаркты, обусловленные окклюзией артерий, проксимальных по отношению к виллизиеву кругу, или эмболами из этих сосудов и сердца, имеют тенденцию вовлекать в процесс пограничные зоны между смежными сосудистыми территориями (области «водоразделов»).
в) Дифференциальный диагноз:
1. Порэнцефалическая киста:
• может быть неотличима, так как большинство таких кист являются хроническими инфарктами
• прилежат к полостям желудочков и сообщаются с ними
2. Расширенные периваскулярные пространства:
• отсутствие яркого глиозного кольца во FLAIR-изображе-ниях
• при больших периваскулярных пространствах может обнаруживаться объемное воздействие
3. Послеоперационная энцефаломаляция:
• признаки краниотомии, обычно прилежащие к областям энцефаломаляции и глиоза
• анамнез
4. Посттравматическая энцефаломаляция:
• распределение, не соответствующее территориям ветвления сосудов; типичны передненижние лобная и височная локализации
• часто двусторонняя
5. Арахноидальная киста:
• минимальное объемное воздействие (или его отсутствие) на прилежащие борозды с сохранением серого вещества коры - отсутствие глиоза по краям
• внутренняя пластинка прилежащей кости может быть волнистой вследствие пульсации кисты
6. Эпидермоид:
• объемное воздействие
• очень яркий в ДВИ, может отличаться от ЦСЖ во FLAIR-изображениях
• сохраненное прилежащее серое вещество, отсутствие глиоза
г) Фон. Инфаркты головного мозга начинают переходить в хроническую стадию к 4-й неделе, к 6-й неделе исчезают отек и объемное воздействие, в то время как появляются энцефаломаляция, кистозные полости и глиоз. Потеря объема паренхимы обусловливает асимметричное пассивное расширение прилежащих пространств, содержащих ЦСЖ. Усиление сигнала после контрастирования, особенно по ходу извилин коры, может временами сохраняться до 8-й недели и еще дольше.
