Т1 в-изображение после контрастирования (А) через день после удаления большой метастатической опухоли показывает тонкое линейное усиление сигнала (стрелки) по краям места резекции. Обратите внимание на вазогенный отек (головки стрелок) и пневмоцефалию в обеих лобных областях (звездочки). Т1 в-изображение после контрастирования (В) 3 мес. спустя показывает разрешение усиления вокруг маленького дефекта паренхимы и ипсилатеральное субдуральное скопление жидкости (головки стрелок), вероятно, ex vacuo. Соответствующее Т2в-изображение (С) демонстрирует гиперинтенсивный глиоз (стрелки) в операционном ложе, а также субдуральное скопление жидкости. КТ-изображение, выведенное с костными алгоритмом и окном (D), показывает типичную картину краниотомии: просветление с ровными краями (стрелка), пересекающее свод черепа, который фиксирован титановыми пластинками (белые головки стрелок). Также видно трепанационное отверстие (черная головка стрелки)
КТ-изображение через много лет после левосторонней гемисферэктомии. Обратите внимание на хирургическую клипсу (стрелка) с сопутствующим артефактом
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А): состояние после краниотомии по поводу большого инфаркта в системе правой средней мозговой артерии (стрелка). КТ того же пациента (В) после отсроченной краниопластики с помещением костного лоскута (головки стрелок), который погружен эндокраниально, с подлежащей энцефаломаляцией
а) Специфические изменения. Послеоперационные изменения варьируют в зависимости от того, сколько времени прошло между операцией и изображением. Изменения свода черепа всегда отображают краниотомию или краниэктомию, и это указывает, что подлежащие изменения паренхимы мозга, по крайней мере частично, послеоперационные.
У пациентов в остром послеоперационном периоде при КТ выявляется различное количество экстрааксиальных крови и газа внутри резекционной полости. Обычно также имеются отек и кровоизлияния в покровных мягких тканях в области краниотомии. При МРТ газ выглядит как фокусы (часто округлые) низкого Т1- и Т2-сигнала, а кровоизлияния могут иметь разный вид в зависимости от их давности (от изо- до гиперинтенсивного в Т1в-изображениях).
Кольцо уменьшенной диффузии по периферии места резекции может также отображать продукты излившейся крови. В этом случае имеется соответствующая потеря сигнала в Т2*в-изображениях; без таких Т2*-находок уменьшенная диффузия соответствует послеоперационному инфаркту. Внутричерепной воздух должен разрешиться к 3 нед., экстрааксиальная жидкость может быть видна до месяца.
При низкодифференцированных глиомах в резекционной полости могут быть оставлены химиотерапевтические облатки, разрушаемые тканями.
Такие облатки выглядят в изображениях линейными и обычно имеют высокую плотность при КТ и гипоинтенсивны при всех МР-последовательностях. Со временем по краям резекционной полости развиваются прогрессирующая локальная энцефаломаляция и глиоз, а сама полость может заполняться ЦСЖ.
Усиление сигнала паренхимы по краям резекции после контрастирования может появиться при МРТ к 24 ч и отмечается почти во всех случаях к 7 дням. Эта кайма усиления может увеличиваться и приобретать узелковый вид в последующие дни и недели, но обычно разрешается к 2-3 мес.
В редких случаях усиление может сохраняться до 8 мес. Утолщение и усиление сигнала ТМО может сохраняться годами и быть диффузным, не ограничиваясь операционным ложем.
б) Клинические сведения. Пациентам, подвергшимся резекции опухолей головного мозга, рекомендуется выполнять первую послеоперационную МРТ в течение первых 24 часов, так как вероятность того, что доброкачественное усиление сигнала будет нарастать, составляет примерно от 40% в первый день после операции до 100% к 7-му дню. Такое линейное усиление в первые 24 часа после операции может быть в большинстве случаев нормальным, но широкая кайма усиления или его узелковый характер при ранних послеоперационных исследованиях, как правило, указывают на остаточную опухоль.
Чувствительность и специфичность ранней послеоперационной МРТ в предсказании продолженного роста опухоли оценивается в 91 и 100% соответственно. Периоперационная МРТ также часто требуется для исключения осложнений операции, включая инфаркты, повторные кровоизлияния в интервале между операцией и исследованием, утечку ЦСЖ или инфекцию.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Отдаленные по времени инфаркт или кровоизлияние:
• нет доказательств предшествующей краниотомии
2. Отдаленная травма:
• нет доказательств предшествующей краниотомии
• характерные локализации контузии, включая передние и нижние отделы лобных и височных долей
4. Эмпиема или абсцесс в месте операции:
• стойко сохраняющиеся внутричерепная жидкость и(или) газ
• усиление сигнала по периферии после контрастирования
• жидкость может показывать уменьшенную диффузию в ДВИ/ADC
г) Фон. Предполагались различные механизмы послеоперационного паренхиматозного усиления сигнала: прорыв гематоэнцефалического барьера, неоваскуляризация, чрезмерная перфузия и экстравазация контрастного средства по ходу хирургической раны.
Гистологические исследования показали развитие грануляционной ткани, содержащей большое количество мелких кровеносных сосудов по краям, через 1 нед. и последующую сосудистую пролиферацию в окружающей мозговой ткани к 2-3 нед. К 8-10 нед. эти паренхиматозные сосудистые элементы становятся менее выраженными, что происходит параллельно разрешению усиления сигнала в изображениях.
