Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) после острой черепно-мозговой травмы. Несколько участков кровоизлияния в правой височной доле, соответствующие геморрагическому ушибу (стрелки). Также виден по меньшей мере один очаг контузии лобной доли (головка стрелки). КТ головы, выполненная через несколько лет (В), показывает развитие энцефаломаляции с уменьшением плотности и потерей объема паренхимы в правой височной доле. Обратите внимание на увеличение правого височного рога ех vacuo (стрелка). Соответствующее Т2в-изображение (С) также показывает атрофию правой височной доли с увеличением височного рога (стрелка). Гиперинтенсивные области соответствуют низкой плотности при КТ, энцефаломаляции и глиозу
Сагиттальное Т1в-изображение без контрастирования (А) у другого пациента. Передние лобные и височные гипоинтенсивные области (стрелки) с потерей кортикальной ленты. Височный рог расширен (головка стрелки). Аксиальное Т2в-изображение на уровне височных долей (В): двусторонняя передняя гиперинтенсивность (стрелки), слева более обширная, чем справа, соответствующая энцефаломаляции и глиозу. Имеется значительное расширение левого височного рога ex vacuo (головка стрелки). Аксиальное FLAIR-изображение на уровне боковых желудочков (С): бифронтальные гипоинтенсивные ЦСЖ-подобные области энцефаломаляции (стрелки) и глиоз прилежащей к ним мозговой ткани (головки стрелок)
а) Специфические изменения. Выделяют 2 типа атрофии после травматических повреждений головного мозга: фокальную атрофию и диффузную атрофию головного мозга. Фокальная атрофия может проявляться как энцефаломаляция или как порэнцефалия.
Характерные локализации посттравматической энцефаломаляции такие же, как кортикальной контузии, и включают лобно-глазничные области лобных долей и передненижние части височных долей. Энцефаломаляция может развиться в течение нескольких недель после травмы и выглядит как относительно хорошо отграниченные участки низкой плотности при КТ, с низким Т1- и высоким Т2-сигналом при МРТ, сопровождаясь потерей объема.
При МРТ иногда наблюдается кистозное замещение паренхимы головного мозга. Для областей энцефаломаляции характерно окаймление глиозом, который при КТ обычно также гиподенсивен, но имеет слегка более высокую плотность. Глиоз лучше виден при МРТ с последовательностью FLAIR как гиперинтенсивная кайма вокруг гипоинтенсивной ЦСЖ-подобной энцефаломаляции.
Диффузная атрофия головного мозга становится явной спустя месяцы или годы после черепно-мозговой травмы даже в относительно легких случаях, в которых при начальных визуализационных исследованиях не выявлялось изменений. У этих пациентов отдаленные по времени КТ или МРТ демонстрируют прежде всего увеличение желудочков, особенно III желудочка и височных рогов, за которым следует диффузное расширение борозд коры. Частой находкой является также атрофия мозолистого тела.
Диффузная посттравматическая потеря объема у маленьких детей может развиться в очень быстром темпе, в течение нескольких дней или недель.
б) Клинические сведения. Отдаленные последствия травматических повреждений головного мозга крайне вариабельны и зависят от ряда факторов, включая возраст пациентов, механизм травмы, тяжесть повреждения, неврологический статус при поступлении и сопровождающие экстракраниальные повреждения.
У большинства пациентов с легкими повреждениями мозга спустя недели и месяцы симптоматика может исчезать, но примерно у 1/3 сохраняются такие симптомы, как головная боль, амнезия, зрительные и обонятельные расстройства, головокружения, депрессия и затруднения концентрации внимания.
Пациенты с умеренной или тяжелой черепно-мозговой травмой (которая обычно сопровождается изменениями при начальной визуализации головного мозга) могут страдать более тяжелыми и длительными выпадениями, которые включают двигательные и чувствительные нарушения, расстройства походки и равновесия, атаксию или судороги. В целом степень атрофии, по-видимому, коррелирует с нейрокогнитивным исходом после травматического повреждения головного мозга.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Арахноидальная киста:
• сохраненная прилежащая кора, мозговая ткань смещена, но не замещена
• отсутствие энцефаломаляции и глиоза
2. Высокодифференцированная глиома:
• скорее сопровождается увеличением паренхиматозного объема, чем атрофией
• отсутствие ЦСЖ-подобной энцефаломаляции
3. Отдаленный по времени инфаркт:
• области энцефаломаляции соответствуют территориям кровоснабжения и не имеют типичной передненижней лобной или височной, часто двусторонней локализации
г) Фон. Примерно 80% травматических повреждений головного мозга классифицируются в США как легкие, однако становится все более ясно, что даже эти «легкие» повреждения могут приводить к значительным отдаленным последствиям. Тот факт, что у многих пострадавших после относительно легкой травмы развиваются стойкие неврологические симптомы и ранняя атрофия головного мозга, позволяет предполагать у них микроструктурные повреждения, не обнаруживаемые обычными методами визуализации.
Данные аутопсии при легких повреждениях головного мозга показывают, что происходят микроскопические диффузные аксональные повреждения. Это подкрепляется новыми структурными и функциональными методами визуализации, такими как ДТП (уменьшенная фракционная анизотропия в выглядящем нормальным белом веществе), протонная МРС (уменьшенный уровень NAA) и MP-изображения с переносом намагниченности (уменьшенный коэффициент переноса намагниченности белого вещества).
Эти острые микроструктурные изменения в последующем ведут к продолженной фазе нейронной дегенерации сверх и помимо клеточных повреждений, которые происходят в острой стадии. Однако точный механизм такой отсроченной гибели клеток еще полностью не освещен.
