Аксиальное КТ-изображение у пациента с абсцессом головного мозга (звездочка). Смещение головного мозга влево с компрессией правого бокового желудочка (стрелка). Парамедианная лобная кора смещена через среднюю линию (головка стрелки) позади свободного края серпа мозга
Аксиальное КТ-изображение (А) у пациента с травмой: диффузное субарахноидальное кровоизлияние, супраселлярные цистерны не видны (звездочка). Медиальное смещение правого височного рога (стрелка) за край мозжечкового намета (черная головка стрелки). Левый височный рог расширен (белая головка стрелки), что указывает на блокирование левого бокового желудочка. КТ-изображение на более каудальном уровне (В) показывает нижнюю грыжу медиальной правой височной доли вместе с вершиной височного рога (стрелка)
Аксиальное КТ-изображение: нижнее смещение шишковидной железы (стрелка) до уровня вырезки намета (головки стрелок). Отмечаются также двусторонняя контузия лобных долей, диффузный отек головного мозга и правосторонняя субдуральная гематома
КТ показывает медиальное смещение правой височной доли за тенториальный край (черная стрелка) и нижнее смещение шишковидной железы (белая стрелка), прилежащей к водопроводу головного мозга (белая головка стрелки). Расширенный левый боковой желудочек (белая звездочка) с прилежащим отеком (черная головка стрелки), субдуральная гематома (черные звездочки) и контузия мозговой ткани
Аксиальное КТ-изображение у пациента с обширным инфарктом мозжечка показывает верхнюю грыжу, образованную инфарцированной тканью (стрелка), с компрессией ствола (головки стрелок)
Срединное сагиттальное Т1в-изображение (А) у пациента с мозжечковым кровоизлиянием (белая стрелка): верхняя мозжечковая цистерна не прослеживается; IV желудочек и ствол сдавлены. Миндалины мозжечка смещены вниз (стрелка) в большое затылочное отверстие (белая линия). Фронтальное Т1в-изображение после контрастирования (В): грыжевое выпячивание червя вверх через вырезку намета (стрелки)
P.S. Описанные в данной статье на сайте изменения известны также под названием «вклинения головного мозга».
а) Специфические изменения. Подсерповые грыжи - наиболее частый тип приобретенных грыж головного мозга, при которых опоясывающая извилина смещается рядом со свободным краем серпа мозга. Степень смещения от средней линии может быть количественно оценена посредством измерений смещения прозрачной перегородки.
Транстенториальные грыжи могут быть нисходящими или восходящими. Первые из них подразделяются на латеральный и центральный типы. При латеральных нисходящих транстенториальных грыжах медиальная часть височной доли смещается вниз и медиально через вырезку мозжечкового намета, и их ранними признаками в изображениях являются отсутствие супраселлярной цистерны на стороне грыжи и расширение обходной цистерны на той же стороне.
Центральные транстенториальные грыжи обусловлены центральным или двусторонним объемным образованием, которое ведет к каудальному смещению головного мозга. Последнее лучше определяется по отодвиганию вниз обызвествленной шишковидной железы, локализующейся значительно ниже, чем обызвествления сосудистых сплетений (на 2 или 3 срезах толщиной 5 мм или больше). При восходящих транстенториальных грыжах мозжечок смещается вверх через тенториальную вырезку.
Визуализационные находки включают исчезновение верхней мозжечковой цистерны, протрузию червя через вырезку и компрессию мозгового ствола. Нижнее смещение миндалин можечка через большое затылочное отверстие называется тонзиллярной грыжей и лучше всего выявляется в сагиттальных изображениях как расположение миндалин мозжечка более чем на 5 мм ниже большого затылочного отверстия. Грыжи могут сопровождаться гидроцефалией в результате обструкции потока ЦСЖ.
б) Клинические сведения. Церебральные грыжи часто являются причиной неврологических симптомов вызвавшего их патологического процесса. Подсерповые грыжи приводят к инфарктам в бассейне передней мозговой артерии вследствие ее прижатия к серпу. При латеральных транстенториальных грыжах может быть смещен наружу и расширен ипси- или контралатеральный зрачок вследствие компрессии III ЧН.
Возможен также инфаркт затылочной доли в результате компрессии задней мозговой артерии. Центральная нисходящая транстенториальная грыжа приводит к довольно типичной последовательности клинических симптомов в результате компрессии ствола мозга, происходящей в направлении от его ростральной части к каудальной. Восходящая транстенториальная грыжа может сдавить заднюю мозговую или верхнюю мозжечковую артерию, вызывая инфаркты, или обусловить гидроцефалию вследствие компрессии водопровода.
Тонзиллярные грыжи могут вести к потере сознания вследствие компрессии продолговатого мозга смещенными миндалинами, гидроцефалии, обусловленной обструкцией наружных отверстий IV желудочка, или инфаркта в результате компрессии задней нижней мозжечковой артерии.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Мальформация Киари I:
• отсутствие объемных поражений
• изолированная грыжа миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие
2. Внутричерепная гипотензия:
• диффузное утолщение ТМО и усиление ее сигнала после контрастирования
• провисающий вид головного мозга
• отсутствие очаговых поражений
г) Фон. Любой объемный внутричерепной процесс может потенциально вызвать грыжу головного мозга. Так как свод черепа представляет собой пространство с фиксированным объемом, а головной мозг - практически несдавливаемую структуру, любое увеличение внутричерепного вещества или давления может быть компенсировано только уменьшением ЦСЖ или внутрисосудистого объема. Возможности этих компенсаторных механизмов весьма ограничены, и когда они превышаются, возникают грыжи головного мозга.
К факторам, влияющим на степень грыжевого выпячивания и его неврологические последствия, также относятся фокальность и локализация образования, внутричерепное давление, степень имеющейся атрофии головного мозга и темп, в котором происходят изменения давления. Важно иметь в виду, что часто возникают множественные типы грыж одновременно. Приобретенные грыжи миндалин мозжечка могут со временем появиться у пациентов с синдромами краниосиностоза, обусловленными непропорционально замедленным ростом черепа, нарушенным венозным дренажом и гидроцефалией, так как все эти факторы ведут к повышению внутричерепного давления.
