Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А): гиперденсивность верхнего сагиттального синуса (стрелка}. Сагиттальное Т1 в-изображение (В): повышенный сигнал этого синуса (стрелки). Соответствующее Т1 в-изображение после контрастирования с легким наклоном кпереди (С) показывает отсутствие нормального усиления сигнала (стрелки) внутри синуса. Сравните с нормальным усилением сигнала вены Галена и прямого синуса (головки стрелок)
Аксиальное КТ-изображение с контрастированием (А) показывает дефекты наполнения (стрелки) в верхнем сагиттальном синусе. Сагиттальное Т1в-изображение (В) показывает повышенную интенсивность сигнала передней части верхнего сагиттального синуса (стрелки). Сравните с нормальной задней частью синуса (головки стрелок). Периферическое усиление вокруг дефекта наполнения (стрелка) в синусе видно во фронтальном Т1в-изображении после контрастирования (С)
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А): гиперденсивность правого сигмовидного синуса (стрелка). Задняя правая косая MIP-реконструкция по данным МРВ с контрастированием (В) показывает отсутствие правого поперечного и сигмовидного синусов, а также внутренней яремной вены. Обратите внимание на левый поперечный синус (маленькая головка стрелки), сигмовидный синус (большая головка стрелки) и внутреннюю яремную вену (стрелка)
а) Специфические изменения. Повышенная плотность окклюзированных венозных синусов, обусловливающая симптом хорды, является классической находкой при тромбозе дуральных венозных синусов (ТДВС) в КТ-изображении без контрастирования.
Однако из-за высокой вариабельности в степени плотности тромбов этот симптом имеет низкую чувствительность. В связи с этим для подтверждения диагноза может потребоваться КТА, МРТ или МРВ. Симптом «пустой дельты», выражающийся в треугольной области усиления с относительно низкой плотностью в центре, отмечается в 25-30% случаев при КТ с контрастированием. При МРТ острый тромбоз Т1-изоинтенсивный, Т2- и Т2*-гипоинтенсивный.
Такая Т2-гипоинтенсивность может симулировать нормальный кровоток. Вокруг острого тромба видно периферическое усиление сигнала, что соответствует КТ-симптому «пустой дельты». Подострый тромб становится Т1- и Т2-гиперинтенсивным. Хронический тромб чаще всего Т1-изоинтенсивный и Т2-гиперинтенсивный. ДВИ/ADC-сигнал тромба варьирует, как и степень усиления сигнала после контрастирования при организовавшемся тромбозе.
В большинстве случаев частичной реканализации выявляются змеевидные «пустоты кровотока» внутри тромба в Т2в-изображениях, соответствующие сигналу кровотока при TOF МРВ, и каналы ярко усилившегося сигнала при МРВ с контрастированием. При тромбозе не обнаруживается зависящий от кровотока сигнал при фазово-контрастной МРВ, а также снижено или отсутствует усиление при МРВ с контрастированием и КТВ. В хронической фазе тромбоза могут выявляться переполненные коллатеральные вены. Подострый яркий Т1-тромб может потенциально создавать при TOF МРВ ложное впечатление проходимости синуса.
б) Клинические сведения. ТДВС имеет широкий спектр клинических проявлений, таких как головная боль, судороги, отек диска зрительного нерва, изменения психического статуса и очаговые неврологические выпадения, включая параличи ЧН. Головная боль чаще односторонняя, чем диффузная, однако локализация боли не совпадает с местом тромбоза. Вначале может обнаруживаться субарахноидальное кровоизлияние, щадящее базальные цистерны.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Нормальные дуральные венозные синусы:
• кровь в венозных синусах обычно слегка гиперденсивна, особенно у новорожденных (вследствие физиологической полицитемии, а также еще не наступившей миелинизации головного мозга)
2. Острая субдуральная гематома:
• излившаяся кровь по ходу всего мозжечкового намета не ограничена с периферии
3. Врожденная гипоплазия/атрезия:
• односторонний поперечный синус, анатомический вариант жома Герофила
• локальные сужения могут быть неотличимы
4. Увеличенные арахноидальные (пахионовы) грануляции:
• обычно овальные или округлые дефекты с плотностью и интенсивностью сигнала ЦСЖ
• типичные локализации в поперечных или верхнем сагиттальном синусах
г) Фон. ТДВС - редкая причина инсультов, поражающих все возрастные группы и составляющих 1-2% инсультов у взрослых. В то время как у мужчин распределение по возрасту однородное, сообщается о возрастном пике частоты у женщин 20-35 лет, что может зависеть от беременностей и использования контрацептивов. Необходимо всегда рассматривать ТДВС при дифференциальной диагностике пациентов с тяжелой головной болью, очаговыми неврологическими выпадениями, идиопатической внутричерепной гипертензией и внутричерепными кровоизлияниями.
Описаны многие причины ТДВС: инфекция, травма, гиперкоагуляционные состояния, гипергомоцистеинемия, гематологические заболевания, коллагенопатии, воспалительные заболевания кишечника, применение медикаментов и внутричерепная гипотензия. Тромбоз чаще всего поражает верхний сагиттальный синус, однако у 90% пациентов обнаружены множественные локализации, особенно в смежных поперечном и сигмовидном синусах. Очаговые изменения головного мозга выявлены у 57% пациентов. Кровотечения представляют такое осложнение терапии тромбоза, которым нельзя пренебречь, и потенциально влияют на исход.
