Аксиальное ДВИ (А): очень яркое скопление (стрелка) внутри затылочного рога правого бокового желудочка. Внутрижелудочковое скопление имеет более высокую интенсивность сигнала, чем ЦСЖ. Соответствующее FLAIR-изображение (В) показывает гиперинтенсивность по ходу стенок желудочка (стрелки). Фронтальное Т1 в-изображение после контрастирования с подавлением жира (С) демонстрирует усиление сигнала по ходу лобного рога правого бокового желудочка (стрелка), сливающееся с кольцевидным усилением сигнала поражения окружающей паренхимы (головка стрелки), которое прорвалось в желудочек. Аксиальное Т1в-изображение после контрастирования (D) показывает линейное усиление сигнала эпендимы (стрелки), соответствующее гиперинтенсивности при FLAIR
Аксиальное Т2в-изображение «с одним выстрелом» (А) у пациента с менингитом: внутрижелудочковая слоистость, обусловленная материалом, который имеет более низкий сигнал, чем ЦСЖ, и вследствие более высокой плотности скопился в нижней части заднего рога. Обратите внимание на дугообразную линию вместо прямой линии, обозначающую границу с ЦСЖ (стрелки). Соответствующее ДВИ (В) показывает яркий сигнал (стрелки) скопившегося внизу внутрижелудочкового материала. В соответствующем Т1в-изображении после контрастирования (С) отмечается линейное усиление сигнала эпендимы (стрелки)
Аксиальное КТ-изображение без контрастирования (А) после нейрохирургической процедуры: гидроцефалия со скоплением плотного материала внутри желудочков (стрелки). Обратите внимание на его локализацию в нижних отделах желудочков в соответствии с более высокой плотностью, волнистый контур (белые головки стрелок), а также на вентрикулярный дренирующий катетер (черная головка стрелки). КТ после контрастирования, выполненная в процессе динамического наблюдения (В), показывает уменьшение плотности патологического материала (звездочки) и усиление эпендимы (головки стрелок)
а) Специфические изменения. У пациентов с вентрикулитом при КТ может обнаруживаться гидроцефалия, в то время как при пиогенном вентрикулите видны характерные слои детрита, занимающие нижнее положение. Детрит имеет более высокую плотность, чем ЦСЖ, а его контуры могут быть нечеткими и неровными.
При КТ после контрастирования может выявляться линейное усиление сигнала по ходу стенок желудочков. Детрит внутри желудочков, вентрикуломегалия, перивентрикулярная Т2-гиперинтенсивность и усиление сигнала эпендимы после контрастирования - признаки вентрикулита в МР-изображениях.
Как и при КТ, вентрикулярный детрит отображается как ниже расположенный слой с более высокой интенсивностью сигнала во FLAIR- и Т1в-изображениях. Характерны неровная волнистая граница между этим слоем и ЦСЖ в отличие от типичного прямолинейного горизонтального уровня между слоями жидкости. Внутрижелудочковый гнойный экссудат выглядит очень ярким в ДВИ с соответствующими низкими значениями ADC.
Эпендимальный и перивентрикулярный отеки лучше всего выявляются при FLAIR как линейное гиперинтенсивное окаймление пораженных желудочков. ДВИ/ADC и FLAIR более чувствительны при распознавании пиогенного вентрикулита, чем Т1в-изображения после контрастирования. Однако если вентрикулит не пиогенный, детрита в желудочках нет, поэтому признаками вентрикулита могут быть только усиление эпендимы и гиперинтенсивность при FLAIR.
б) Клинические сведения. Пиогенный вентрикулит - редкая, но тяжелая и угрожающая жизни внутричерепная инфекция. Он относительно часто осложняет течение неонатального менингита, но редко встречается при гнойном менингите у взрослых и чаще всего наблюдается при прорыве абсцессов в желудочки. Клинически вентрикулит почти всегда протекает скрыто, а его симптомы неспецифичны, так как он обычно возникает у пациентов, которые к этому моменту уже находятся в критическом состоянии.
Ранняя диагностика заболевания считается основным условием для своевременного начала лечения, которое является основополающим принципом терапии, так как при запоздалом лечении могут развиться неврологические нарушения, даже если инфекцию удается в конце концов подавить. Системное лечение антибиотиками в высоких дозах может быть комбинировано с дренажом желудочков и внутрижелудочковым введением антибиотиков.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Внутрижелудочковое кровоизлияние:
• отсутствие перивентрикулярной гиперинтенсивности при FLAIR
• отсутствие усиления сигнала эпендимы после контрастирования
• в острой фазе высокая плотность сгустков крови при КТ
• интенсивность MP-сигнала соответствует характеру продуктов крови
• горизонтальный уровень между кровью и ЦСЖ в острой стадии или неправильная форма свернувшейся крови
2. Лимфома ЦНС (обычно первичная лимфома ЦНС):
• перивентрикулярное усиление сигнала часто имеет узелковый вид
• нередко отмечаются дополнительные лептоменингеальные и(или) интрааксиальные поражения
• очень низкие значения ADC
3. Субэпендимальное распространение опухоли:
• наличие первичной опухоли - медуллобластомы или эпендимомы
• часто узелковое усиление после контрастирования
г) Фон. Вентрикулит - редкое инфекционное поражение ЦНС, которое описывалось под несколькими названиями, включая эпендимит, внутрижелудочковый абсцесс и пиоцефалию. Чаще всего гнойный вентрикулит бывает вызван грамотрицательными бактериями и некоторыми видами стафилококка. У пациентов с несостоятельной иммунной системой вентрикулит может быть микотическим, вирусным и токсоплазменным. Цитомегаловирус является наиболее частой инфекционной причиной вентрикулита у больных СПИДом.
Возможные пути распространения инфекции: гематогенный к сосудистому сплетению желудочка, непосредственный при абсцессе головного мозга и прямая имплантация при травме или операции (например, при введении вентрикулярного катетера). УЗИ является первичным методом визуализации при оценке вентрикулита у новорожденных. При помощи УЗИ обнаруживаются расширение желудочков с неровностью их контуров и повышенная перивентрикулярная эхогенность. Контуры сосудистого сплетения также выглядят нечеткими, и в норме гладкие контуры становятся неровными.
Внутри боковых желудочков выявляется эхогенный материал, и образование внутрижелудочковых септ ведет к разделению полости желудочков на отсеки. Значения ADC имеют отрицательные корреляции с плеоцитозом и содержанием белка в ЦСЖ, поэтому данные значения могут использоваться для неинвазивной оценки вентрикулита в динамике так же, как для постановки диагноза.
