Аксиальное КТ-изображение с костными алгоритмом и параметрами окна (А): дефект правой височной доли с ровными краями (стрелка). Фронтальное Т2в-изображение (В) показывает грыжевое выпячивание через дефект, заполненное ЦСЖ (стрелка)
КТ-изображение (А) показывает дефект теменной кости с ровными краями (стрелки), в котором содержатся паренхима мозга (головка стрелки) и ЦСЖ. Сагиттальное Т1в-изображение (В): грыжевое выпячивание мозга через дефект (стрелка)
Аксиальное Т2в-изображение. Дефект лобной кости слева с протрузией порэнцефалической кисты, содержащей ЦСЖ. Обратите внимание на энцефаломаляцию (стрелки) в подлежащей левой лобной доле. В данном случае показано последствие краниотомии
КТ-изображение с костными параметрами окна (А): в правой теменной кости имеется дефект. Соответствующее изображение с мягкотканными параметрами окна (В): виден участок патологической гиподенсивности мозга (стрелка). Аксиальное Т2в-изображение на сходном уровне (С): гипоинтенсивность мозга (стрелка), отображающая энцефаломаляцию и глиоз. В костном дефекте (головки стрелок) имеется небольшая грыжа мозга, содержащая ЦСЖ и мозговую ткань. Этот пациент с судорогами получил 23 года назад (в младенчестве) черепно-мозговую травму
а) Специфические изменения. На рентгенограммах черепа обнаруживается «растущий» (распространяющийся) перелом, сопровождающийся подкожным мягкотканным образованием. При КТ выявляется дефект в своде черепа, заполненный кистой, которая имеет плотность ЦСЖ и может содержать также мозговую ткань.
При МРТ определяется киста, изоинтенсивная ЦСЖ при всех последовательностях, в то время как мозговая ткань в этой кисте обычно имеет яркий Т2-сигнал вследствие энцефаломаляции или глиоза. Прилежащая мозговая ткань может быть атрофичной, а желудочки расширены. Патологическое усиление после контрастирования отсутствует. В прошлом всем детям проводили рентгенографию черепа в динамике, чтобы исключить эти осложнения; однако в настоящее время известно, что осложнения редки и динамическое наблюдение не показано.
б) Клинические сведения. Лептоменингеальные кисты представляют собой медленно растущие мягкотканные подкожные образования черепа в местах известных (не всегда) переломов и краниотомических дефектов. При физикальном исследовании в типичных случаях обнаруживается дефект костей черепа с выбухающим и пульсирующим центром. Вследствие того, что, как правило, имеется маляция подлежащей мозговой ткани, киста может сопровождаться судорогами.
Киста вначале растет до определенных размеров, а затем остается годами стабильной, но, как правило, становится явной в пределах года после предшествующей травмы. Однако судороги могут начинаться даже более чем через 20 лет после травмы. Такие изменения происходят преимущественно в области тонких костей (например, окружающих глазницы). Если киста вдается в глазницу, возникает проптоз. Если же киста вдается в полости носа, начальным проявлением может быть ликворея, иногда с менингитом.
Хирургическое лечение заключается в резекции кисты и пластике ТМО. Если киста содержит расплавленную мозговую ткань, последняя также может быть резецирована.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Арахноидальная киста:
• может выявляться дугообразная выемка костей черепа со стороны внутренней пластинки, но не сквозной дефект черепа
• внутри кисты нет паренхимы мозга
г) Фон. Лептоменингеальные кисты называют также «растущими переломами». Они являются осложнениями переломов и возникают, когда часть арахноидальной оболочки проникает через место перелома или ущемляется в нем. В этих оболочках накапливается ЦСЖ (возможно, вследствие ущемления или секретирования), приводя к образованию кисты. Пульсация ЦСЖ или мозговой ткани, предположительно, приводит к увеличению костного дефекта по ударно-клапанному механизму.
Это типичный патогенез у пациентов в возрасте почти исключительно до 8 лет, причем большинство описанных случаев относятся к детям младше 1 года. Такие кисты могут также возникать после операций по поводу краниосиностоза и после применения щипцов или вакуумной экстракции при родах. Они могут развиться всего лишь за 2 мес., и типично их присутствие в первые 3 года после начальной травмы. У взрослых такие кисты обычно являются результатом предшествующей краниотомии. Внутри них может содержаться мозговая ткань, и тогда их правильнее относить к менингоэнцефалоцеле.
Было предложено выделять 3 типа «растущих переломов», основываясь на характере тканей, проникающих через костный дефект. Переломы I типа содержат ЦСЖ, ограниченную одной только арахноидальной оболочкой. Переломы II типа содержат мозговую ткань. При переломах III типа развивается порэнцефалическая киста, которая распространяется в дефект черепа. Лептоменингеальные кисты встречаются редко, возможно, менее чем в 1 % случаев переломов и хирургических дефектов. Считают, что необходим костный диастаз более 4 мм для образования этих кист, однако это не доказано.
