Аксиальное КТ-изображение (А) у пациента с тупой черепно-мозговой травмой: двояковыпуклое гиперденсивное образование в височной области слева (стрелка). Отмечается также контузия скальпа в месте ушиба (головка стрелки). Тот же КТ-срез с костными параметрами окна (В): перелом черепа (стрелка) с минимальным смещением, соответствующий заднему краю гематомы
Переформатированное фронтальное КТ-изображение (А): гиперденсивная экстрааксиальная гематома, пересекающая среднюю линию (стрелки). Ее изоденсивная часть (белая головка стрелки) отображает еще не свернувшуюся кровь, соответствующую сверхострой фазе, а пузырьки газа (черные головки стрелок) указывают на перелом черепа. Аксиальные Т1 в- (В) и Т2в- (С) изображения показывают гетерогенный преимущественно гиперинтенсивный сигнал двусторонней гематомы в лобной области. Видно маленькое дополнительное экстрааксиальное кровоизлияние (В, головка стрелки)
КТ-изображение показывает характерное двояковыпуклое скопление крови венозного происхождения (стрелка) в передней височной области
КТ-изображение без контрастирования. Скопление (стрелки) в задней ямке справа с гиперденсивным окаймлением
а) Специфические изменения. Эпидуральная (или экстрадуральная) гематома (ЭДГ) отображается как хорошо отграниченное, часто двояковыпуклое скопление, сопровождающееся в подавляющем большинстве случаев переломом черепа. Острая ЭДГ гиперденсивна при КТ.
Она может быть также изоденсивной серому веществу в сверхострой стадии, перед свертыванием крови. Картина завихрения, которое образуется чередующимися участками полулунной формы с разной плотностью, как правило, указывает на активное кровоизлияние, что может быть подтверждено усилением сигнала внутри гематомы после контрастирования.
Интенсивность MP-сигнала, как и при других внутричерепных кровоизлияниях, варьирует в зависимости от возраста продуктов крови. Однако такая эволюция происходит гораздо быстрее, так что большинство ЭДГ яркие при всех последовательностях. В отличие от субдуральных гематом ЭДГ могут пересекать среднюю линию, но обычно ограничиваются швами, если линия перелома не проходит через них.
В некоторых случаях продукты острого кровоизлияния могут резорбироваться в костный мозг, прилежащий к перелому, что ведет к быстрому (за несколько часов) уменьшению размеров или даже полному исчезновению гематомы.
б) Клинические сведения. Черепно-мозговая травма, обусловленная дорожными происшествиями, падениями и физическим насилием, является причиной более 90% ЭДГ. Нетравматические (спонтанные) ЭДГ встречаются редко и сопровождают инфекции, нарушения свертываемости крови, сосудистые аномалии развития и опухоли, вовлекающие в процесс ТМО или череп.
Примерно половина пациентов с ЭДГ находятся в коме при поступлении или непосредственно перед хирургической операцией, и примерно у половины больных отмечается классический «светлый промежуток»: пациент, находящийся вначале в бессознательном состоянии, «пробуждается», а затем его состояние снова ухудшается.
Так как артериальные ЭДГ могут быстро увеличиваться, вызывая грубое объемное воздействие, они часто представляют собой неотложные состояния и требуют незамедлительной хирургической эвакуации. Объем гематомы, смещение срединных структур и смешанная плотность сгустков, по-видимому, предвещают плохой исход. Небольшие ЭДГ у пациентов в сознании и без неврологических выпадений можно вести консервативно.
В этих случаях рекомендуется контрольная КТ через 6-8 ч, чтобы убедиться в отсутствии увеличения размеров гематомы. Примерно 1/4 ЭДГ увеличиваются в размерах обычно в течение первых 36 часов после начала консервативного ведения.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Субдуральная гематома:
• может пересекать швы, но не среднюю линию
• может локализоваться по ходу серпа мозга или намета мозжечка
• обычно имеет полулунную форму
2. Дуральные новообразования (менингиома, лимфома, метастаз):
• явно усиливаются после введения контрастного средства
• могут присутствовать эрозивные и реактивные изменения в прилежащей кости
• обычно не такая высокая плотность при КТ, как у острой ЭДГ
3. Эпидуральная эмпиема:
• обычно выражено усиление сигнала по периферии после контрастирования
• прилежащие воспалительные изменения (костномозговой сигнал, околоносовые пазухи)
• характерна уменьшенная диффузия (это возможно также при сверхострой или подострой гематоме)
г) Фон. ЭДГ располагается в потенциальном пространстве между сводом черепа и ТМО, которое представлено в основном периостом внутренней пластинки черепа. Так как ТМО плотно сращена с внутренней пластинкой по линиям черепных швов, ЭДГ обычно не пересекает швов. До 85% эпидуральных гематом происходят из артерий, и большинство их сопровождаются переломами черепа.
Частые места ЭДГ: рядом с чешуйчатым швом, где перелом может сопровождаться разрывом подлежащей средней оболочечной артерии. Венозные эпидуральные гематомы имеют тенденцию возникать в 3 типичных местах: в задней ямке (при разрыве жома Герофила или поперечного синуса), спереди в средней черепной ямке (при разрыве сфенопариетального синуса) и в области макушки (вследствие повреждения верхнего сагиттального синуса).
Венозные ЭДГ редко увеличиваются в размерах со временем, и их обычно ведут консервативно. Механизм иногда наблюдаемого быстрого спонтанного разрешения гематомы, прилежащей к перелому черепа, может иметь отношение к сопровождающему острому отеку головного мозга.
