Аксиальное КТ-изображение без контрастирования у грудного ребенка с судорогами: многочисленные двусторонние обызвествления (стрелки), главным образом в белом веществе
Аксиальное КТ-изображение у другого пациента: множественные двусторонние очаги кортикального и субкортикального обызвествления от еле заметных (головка стрелки) до глыбчатых (стрелка)
КТ-изображение у ребенка с задержкой развития и хориоретинитом: резко выраженная вентрикуломегалия (звездочки) и двусторонние периферические очаги обызвествления (головки стрелок)
УЗИ головного мозга новорожденного в сагиттальной плоскости (А): продольные и ветвящиеся гиперэхогенные структуры (стрелки) - проявление лентикулостриарной васкулопатии. Фронтальное УЗИ (В) показывает эхогенное белое вещество (стрелки). Аксиальная карта ADC (С) показывает очень низкую диффузию в поражениях белого вещества (стрелки). Фронтальное Т2в-изображение (D) показывает гипоинтенсивность поражений (стрелки), а в аксиальном Т1в-изображении, полученном при сборе данных для 3D-реконструкции (Е), поражения гиперинтенсивны
а) Специфические изменения. Поражение головного мозга при врожденном токсоплазмозе может варьировать от легкого до тяжелого. Часто выявляются обызвествления от еле заметных до грубых и глыбчатых с беспорядочным распределением и без преимущественно перивентрикулярной локализации.
Отмечается деструкция паренхимы головного мозга с гидроцефалией и атрофией в тяжелых случаях. Вентрикуломегалия обусловлена атрезией водопровода вследствие вовлечения в процесс эпендимы с довольно типичным преимущественным расширением задних отделов желудочков.
В дополнение к обызвествлениям при КТ могут быть обнаружены фокусы гиподенсивности в белом веществе. При УЗИ выявляются обызвествления и кистозные изменения в перивентрикулярном белом веществе. Лентикулостриарная васкулопатия с гиперэхогенными линейными ветвящимися структурами, соответствующими сосудам, представляет собой неспецифическую находку, заставляющую подозревать воспалительный процесс.
УЗИ и КТ имеют сравнимую чувствительность к внутричерепным обызвествлениям при врожденном токсоплазмозе. МРТ-находки заключаются в перивентрикулярных фокусах яркого Т1-сигнала, обусловленных обызвествлениями и глиозом. В Т2в-изображениях обнаруживаются кистозные поражения белого вещества и патологическая гиперинтенсивность белого вещества, вызванная глиозом, в то время как обызвествления выглядят темными.
Недавние кистозные изменения могут быть яркими в ДВИ и обнаруживают уменьшенную диффузию из-за цитотоксического отека. Данные МРС неспецифичны, но может быть обнаружен значительный пик лактата. В противоположность ЦМВ изменения коры (такие как полимикрогирия) наблюдаются нечасто.
б) Клинические сведения. Врожденный токсоплазмоз обусловливается трансплацентарным заражением плода при первичной инфекции матери. Он встречается значительно реже, чем ЦМВ-инфекция, однако чаще сопровождается клиническими симптомами.
Обучение и серологический скрининг беременных женщин в настоящее время являются доступными мерами предотвращения, диагностики и лечения заболевания, так как при беременности инфекция обычно остается нераспознанной. Вентрикуломегалия, сопровождающаяся множественными обызвествлениями, характерна для тяжелого токсоплазмоза и означает плохой прогноз, в то время как нормальные размеры желудочков при фетальном УЗИ позволяют предполагать хороший исход.
Инфицированные новорожденные непосредственно после родов обычно без патологических изменений, симптомы появляются через несколько дней и включают судороги, хориоретинит, гидроцефалию и изменения ЦСЖ. За этим могут последовать задержка развития, гематологические изменения, гепатоспленомегалия, слепота и потеря слуха.
Хотя в настоящее время инфекция не может быть предотвращена, постнатальная терапия, главным образом чередование применения пириметамина и сульфаниламидов, может значительно улучшить исходы.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция:
• гораздо более частые кортикальные мальформации
• чаще встречается микроцефалия
• глыбчатые обызвествления обычно перивентрикулярной локализации
2. Менингит:
• обызвествления встречаются редко
• часто отмечается менингеальное усиление после контрастирования и(или) гиперинтенсивность во FLAIR-изображениях
3. Синдром Айкарди-Гутьер:
• более выраженные обызвествления в глубоком сером веществе и мозжечке
• диффузное поражение белого вещества без вовлечения в процесс коры
• клиническое течение прогрессирующее
4. Врожденная ВИЧ-инфекция:
• двусторонние симметричные гомогенные обызвествления главным образом в базальных ганглиях и белом веществе лобных долей
5. Цистицеркоз:
• не возникает у новорожденных и в раннем детском возрасте
г) Фон. Инфицирование простейшим Toxoplasma gondii обычно происходит вследствие употребления в пищу зараженного недоваренного мяса или передается от кошек. Вероятность передачи от матери к плоду ниже 5% в I триместре, но может достигать 90% в последние дни беременности. Напротив, плод поражается сильнее, если заражение происходит в ранний период беременности.
При подозрении инфекции у матери можно начать превентивное лечение спиромицином. Если подтверждена инфекция плода, применяется комбинация пириметамина и сульфаниламидов. Недавние многоцентровые исследования поставили вопрос об эффективности пренатального лечения, направленного на трансплацентарную передачу инфекции и на уменьшение количества и тяжести последствий у плода. Как только инфекция подтверждена, детей лечат комбинацией пириметамина и сульфаниламидов в течение 3-24 мес.
Недавние исследования показали, что постнатальное лечение не предотвращает поражений глаз: у 5% леченых детей наблюдается хориоидит при рождении, у 20% - в возрасте 5 лет и у 30% - в возрасте 8 лет.
