КТ-изображение без контрастирования показывает внутрижелудочковое кровоизлияние (стрелка) и прилежащее перивентрикулярное гетерогенное гиперденсивное поражение (головки стрелок)
Аксиальное Т2в-изображение (А): паренхиматозная гематома (стрелка) с внутрижелудочковым распространением (звездочка) и прилежащими патологическими «пустотами кровотока» (головки стрелок). Т1в-изображение после контрастирования с насыщением жира (В) показывает клубок патологических сосудов (стрелка). Еще лучше этот клубок визуализируется при трехмерной реконструкции МРВ (С)
КТ-изображение без контрастирования (А): паренхиматозное кровоизлияние (стрелка) с субдуральным распространением (черные головки стрелок) и прилежащими точечными обызвествлениями (белые головки стрелок). В Т1в-изображении после контрастирования (В) эти изменения соответствуют патологическим сосудистым структурам (стрелка)
Аксиальная MIP-реконструкция по данным КТА: клубок патологических сосудов (стрелка) и аневризмы (головки стрелок) с их питающими артериями
КТ-изображение без контрастирования (А): участок легкой гиперденсивности в правом полушарии головного мозга с точечными обызвествлениями (стрелка). Соответствующее Т2в-изображение (В) показывает множественные патологические «пустоты кровотока» (стрелка) и крупную дренирующую вену (головка стрелки). FLAIR-изображение на более низком уровне (С) показывает яркий сигнал глиоза вокруг поражения (стрелки)
Аксиальное Т2в-изображение (А): очаговая «пустота кровотока» (стрелка) в правом полушарии мозжечка. Фронтальная проекция ЦСА после инъекции контрастного средства в правую позвоночную артерию (В) показывает нидус (стрелка), питающую артерию (черная головка стрелки) и дренирующую вену (белая головка стрелки)
а) Специфические изменения. Пациенты с церебральными артериовенозными мальформациями (АВМ) обычно направляются на визуализационные исследования с предварительным диагнозом внутричерепных, главным образом паренхиматозных, кровоизлияний.
В большинстве случаев при КТ (как с контрастированием, так и без него) выявляется маленький изо- или гиперденсивный узелковый или тубулярный дефект на фоне кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния обнаруживаются гиперденсивные (вплоть до обызвествленных) области неправильной формы с усилением после контрастирования при КТ.
МРТ является методом выбора для выявления АВМ, показывая патогномоничный клубок змеевидных «пустот кровотока», который получил название «мешка с червями». Он лучше всего определяется в Т2в-изображениях. При разорвавшейся АВМ патологические «пустоты кровотока» обычно прилегают к гематоме. Сигнал нидуса АВМ часто усиливается после контрастирования.
При КТА обнаруживаются расширенные питающие артерии, нидус и дренирующие вены. Обычная 3D-TOF-MPA может показывать крупные питающие артерии, в то время как при МРВ лучше отображаются нидус и дренирующие вены. К находкам, сопровождающимся риском последующего кровоизлияния, относятся признаки предшествующего кровоизлияния, аневризма внутри нидуса, венозный стеноз, дренаж в глубокие вены и глубокая локализация нидуса.
АВМ головного мозга могут вести к неврологическим выпадениям, не связанным с кровоизлияниями и вызванным отеком вследствие венозного полнокровия (при стенозе и тромбозе), глиозом, артериальным «обкрадыванием» в случае больших шунтов и гидроцефалией (из-за компрессии).
б) Клинические сведения. АВМ обычно проявляются клинически у взрослых пациентов молодого возраста внутричерепными кровоизлияниями. Другие типичные проявления включают судороги, прогрессирующие неврологические выпадения и головную боль. Вероятность кровоизлияния зависит от локализации и предшествующих кровоизлияний и составляет 1-4% в год.
К методам лечения относятся микрохирургия (главным образом при поверхностно расположенных поражениях), радиохирургия и эндоваскулярная эмболизация, что обеспечивает эффективное мультидисциплинарное лечение. Для полной облитерации после радиохирургии часто требуются годы. В небольшом проценте случаев происходит спонтанная окклюзия. При случайно обнаруживаемых АВМ необходимо тщательное индивидуальное рассмотрение показаний к лечению.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Аномалии развития вен:
• характерная картина «головы медузы» без клубка извитых сосудов
• кровоизлияния при аномалиях развития вен или аномалиях развития вен с АВМ происходят очень редко
2. Болезнь мойя-мойя:
• характерна гиперинтенсивность борозд во FLAIR-изображениях и лептоменингеальное усиление после контрастирования
• расширенные перфорирующие сосуды, но без нидуса переплетающихся «пустот кровотока»
3. Дуральная артериовенозная фистула:
• гиперинтенсивные структуры, прилежащие к стенке дурального синуса, при 3D-TOF-MPA
• нет клубка извитых сосудов
4. Геморрагическая опухоль:
• типичен бросающийся в глаза окружающий отек
• после контрастирования часто выявляется узелковое усиление
• патологические «пустоты кровотока» встречаются очень редко
5. Амилоидное кровоизлияние:
• лобарная локализация у пациентов пожилого возраста
• обычно массивные кровоизлияния с относительно небольшим объемным воздействием
• в гематоме может быть уровень жидости
• нет патологических «пустот кровотока»
6. Гипертензионная гематома:
• характерные локализации: в скорлупе, таламусе, мосту и белом веществе мозжечка
• при КТА может наблюдаться «симптом пятна», обусловленный экстравазацией контрастного средства
• нет патологических «пустот кровотока»
7. Кортикальная контузия:
• характерна поверхностная локализация в передних базальных отделах лобных и височных долей
• наличие травмы в анамнезе
г) Фон. Церебральные АВМ являются редкой причиной неврологических симптомов: установлена частота 0,02-0,05% популяции. АВМ представляет собой сосудистую мальформацию, характеризующуюся артериовенозными шунтами в скоплении спиралевидных и извитых сосудов (нидусами), соединяющими питающие артерии с дренирующими венами без капиллярного ложа между ними. Патогенез до настоящего времени неизвестен, и эти мальформации рассматриваются как врожденные.
Все чаще сообщается о формировании АВМ de novo, особенно у женщин молодого возраста, что подтверждает возможность их возникновения в раннем детстве. АВМ могут со временем увеличиваться или сморщиваться; также они могут быть одним из проявлений более распространенного поражения при различных редких синдромах. 4D-MPA с высоким временным разрешением показывает хорошие результаты неинвазивной оценки и может в конце концов заменить диагностическую катетерную ангиографию.
Визуализация и количественная оценка артериовенозных шунтов может быть выполнена посредством артериальной МРТ с мечеными спинами.
