КТ-изображение без контрастного усиления: двусторонние кровоизлияния во фронтальную кору, окруженные областью отека (стрелки), и субдуральная гематома, локализующаяся вдоль серпа и намета мозжечка (головки стрелок)
КТ-изображение без контрастного усиления (А) у другого пациента: легкая двусторонняя гиперденсивность передней фронтальной коры (стрелки), соответствующая продуктам крови, - вероятно, комбинация субарахноидального, субдурального и паренхиматозного кровоизлияний. КТ, выполненная на следующий день (В), демонстрирует отчетливые двусторонние прилежащие к серпу мозга кровоизлияния с окружающим их отеком (стрелки)
КТ-изображение без контрастного усиления (А): очень слабая двусторонняя гиподенсивность передней фронтальной коры со снижением рисунка нормального вещества мозга (стрелки). Справа визуализируется субдуральная гематома (черные головки стрелок) и связанный с ней сдвиг мозговой ткани влево от средней линии со смещением прозрачной перегородки (белая головка стрелки). Во FLAIR-изображении (В) более заметны негеморрагические бифронтальные очаги (стрелки), а также теменно-затылочный очаг (головка стрелки), прилежащий к субдуральной гематоме справа
Т2в-изображение (А): легкая периферическая гипоинтенсивность (стрелка), окруженная отеком (головка стрелки). В Т2*в-изображении отчетливое снижение сигнала от продуктов крови (стрелка)
Аксиальное FLAIR-изображение (А): хронический очаг спустя годы после травмы - участок энцефаломаляции, соответствующий сигналу ЦСЖ в левой передней части височной доли (стрелки) с прилежащим гиперинтенсивным глиозом (головки стрелок). Более краниальное изображение (В) демонстрирует дополнительные участки бифронтальной энцефаломаляции (звездочки) и прилегающего глиоза (головки стрелок)
а) Специфические изменения. Геморрагическая кортикальная контузия выглядит при КТ как овоидные очаги гиперденсивности с центром на поверхности извилин, для которых характерна локализация в передненижних отделах лобных и височных долей. Может быть очень трудно дифференцировать мелкие контузионные очаги от полосовидных артефактов, и в этом могут помочь многоплоскостные реконструкции, полученные от спирального сбора данных.
Ранняя негеморрагическая контузия выглядит в изображениях как область очень слабой гиподенсивности, но, как правило, становится более отчетливой в течение нескольких дней, с развитием значительного отека. Геморрагическая контузия часто увеличивается в размерах в течение первых 48 часов, и при негеморрагической контузии может развиться отсроченное кровоизлияние.
Когда кровоизлияние и отек разрешаются на протяжении нескольких недель, контузия становится менее явной, но после нее может остаться область гиподенсивной энцефаломаляции. При МРТ негеморрагические контузии выглядят Т1-гипоинтенсивными и Т2-гиперинтенсивными, обычно сопровождаясь уменьшенной диффузией. Острые геморрагические контузии выглядят Т1-изоинтенсивными и Т2-гиперинтенсивными, с окружающим гало отека, которое часто увеличивается в течение первой недели.
Т2*в-изображение лучше показывает мелкие кровоизлияния в виде темных очагов поражения. Контузии эволюционируют сходно с интрааксиальными гематомами, также может наблюдаться краевое усиление после контрастирования. Т1- и Т2-сигналы таких поражений могут оставаться высокими до года, с периферическим кольцом низкого сигнала, обусловленного гемосидерином и ферритином. Отличительным признаком хронической стадии контузии является энцефаломаляция с окружающим глиозом, лучше всего отображаемая во FLAIR-изображениях как гиперинтенсивный очаг, окруженный по периферии сигналом, изо-интенсивным ЦСЖ.
б) Клинические сведения. Кортикальная контузия - наиболее частое повреждение паренхимы головного мозга, которое выявляется у 5—10% пациентов с черепно-мозговой травмой от умеренной до тяжелой. Она обычно бывает более тяжелой, если сопровождается переломами черепа, и менее тяжелой у пациентов со светлым промежутком после повреждения.
Контузия без значительного объемного воздействия обычно имеет лучший исход, чем диффузное аксональное повреждение, однако она сопровождается высоким риском посттравматической эпилепсии.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Диффузное аксональное повреждение:
• обычно в кортико-медуллярном стыке, мозолистом теле, дорсолатеральных частях ствола
2. Гипертензионное кровоизлияние:
• характерно расположение центра кровоизлияния в скорлупе, таламусе, мосту или зубчатых ядрах мозжечка
3. Амилоидное кровоизлияние:
• происходит в пожилом возрасте
• обычно большие кровоизлияния с относительно малым объемным воздействием
4. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние:
• часто сопровождается кортикальной контузией; на раннем этапе может быть неотличимым
• прослеживается по ходу борозд коры, а не на гребне ее извилин
5. Тромбоз кортикальных вен:
• отек и кровоизлияние обычно субкортикальные
• могут быть обнаружены тромбированные кортикальные вены (симптом хорды) или тромбоз дуральных венозных синусов
6. Инфаркт с геморрагической трансформацией:
• обнаруживается сосудистое распределение изменений
г) Фон. Кортикальная контузия представляет собой ушиб поверхности головного мозга и гистологически характеризуется некрозом и кровоизлияниями в коре и лептоменинксе. Кровоизлияния в пространства Вирхова-Робина вызывают линейные скопления крови, направленные перпендикулярно пиальной поверхности извилин коры, и могут распространяться на поверхность коры и в ЦСЖ.
Контузии являются результатом сильного удара либо поступательного движения головного мозга относительно покрывающего его свода черепа или основания черепа, поэтому в процесс вовлекается поверхностное серое вещество, в то время как подлежащее белое вещество относительно щадится.
Характер повреждения варьирует в зависимости от того, была ли голова пациента в момент удара зафиксирована или двигалась, и для описания контузии традиционно используются термины «удар» и «противоудар». Повреждение от удара часто происходит, когда голова неподвижна, и обнаруживается непосредственно в месте воздействия внешней силы на череп. Повреждение от противоудара обычно происходит, когда голова получает ускорение под действием этой силы, ударяясь о твердую поверхность, и обнаруживается в месте головного мозга, противолежащем месту удара.
Повреждениям от противоудара особенно подвержены нижние (базальные) части лобных долей и полюса височных долей. Помимо этого, также часто происходит контузия нижней поверхности лобных и височных долей, предположительно вследствие поступательного движения головного мозга по направлению к неровным костным поверхностям передней и средней черепных ямок. В редких случаях закрытые повреждения головы могут привести к так называемым интермедиальным кровоизлияниям в базальные ганглии и таламусы, которые, предположительно, бывают вызваны сдвигом перфорирующих сосудов, кровоснабжающих эти структуры.
