КТ-изображение без контрастирования (А): гематома в правой височной области (стрелка) с окружающим гиподенсивным отеком. Т2в-изображение на слегка более краниальном уровне (В) показывает гетерогенный сигнал внутри поражения с неровным и прерывистым кольцом гемосидерина (головки стрелок). Соответствующее Т1в-изображение после контрастирования (С): неравномерное и местами узелковое (стрелки) периферическое усиление сигнала
КТ-изображение без контрастирования (А) у пациентки, страдающей раком молочной железы: геморрагическое поражение в правой половине мозжечка. Обратите внимание на уровень жидкости (головка стрелки) и маленький узелок (стрелка). Соответствующее Т1в-изображение после контрастирования (В) показывает толстую зону усиления сигнала вокруг узелка (стрелки)
КТ-изображение без контрастирования (А) у пациента с меланомой показывает двусторонние гетерогенные кровоизлияния: поражение в правой лобной доле (стрелка) имеет неровные дольчатые контуры, гематома в левой теменной доле (головка стрелки) несколько темнее и, по-видимому, более давняя. Соответствующие Т1в-изображение без контрастирования (В) и Т2в-изображение (С) показывают изо- или слегка гиперинтенсивный сигнал поражения в лобной доле, что означает более острое кровоизлияние. Поражение в левой теменной доле содержит преимущественно центральные Т1-гиперинтенсивные очаги (головка стрелки), подозрительные на подострую гематому (метгемоглобин), и концентрические внутренние кольца низкого Т2-сигнала (стрелка), которые наводят на мысль о повторных кровоизлияниях (гемосидерин)
а) Специфические изменения. Кровоизлияния во внутричерепные опухоли могут быть трудно отличимыми от более частых спонтанных кровоизлияний, возникающих на почве гипертензии, амилоидной ангиопатии, сосудистых мальформаций или венозного тромбоза.
Черты острого кровоизлияния, позволяющие предположить его опухолевый генез, включают сложный и гетерогенный вид, наличие негеморрагических образований внутри гематомы или прилежащих к ней, множественность поражений (подозрительная на геморрагические метастазы) и усиление в виде узелков после контрастирования.
При КТ неопластические кровоизлияния в острой стадии гетерогенно гиперденсивны, и иногда в них обнаруживаются уровни жидкости, если кровоизлияние распространяется в кистозную часть опухоли (уровни жидкости могут быть видны также при амилоидных кровоизлияниях). Усиление после контрастирования внутри кровоизлияния либо рядом с ним при КТ или МРТ вызывает сильное подозрение на подлежащую опухоль, но усиление может отсутствовать, особенно если опухоль маленькая и(или) сдавлена либо замещена гематомой.
Эволюция сигнала продуктов крови при МРТ обычно замедленна при неопластических кровоизлияниях по сравнению с кровоизлияниями другой этиологии. В подострой стадии область Т1-гиперинтенсивности, обусловленная метгемоглобином, обычно располагается в центре, что прямо противоположно неопухолевым кровоизлияниям, при которых повышение интенсивности сигнала начинается на периферии и распространяется к центру.
Помимо этого, в то время как отек, окружающий другие кровоизлияния, обычно начинает разрешаться в течение недели, в случае опухоли отек может стойко сохраняться. Отсутствие полного кольца гемосидерина по периферии разрешающейся гематомы через несколько недель подозрительно на опухоль, однако эта находка непостоянна.
б) Клинические сведения. Частота спонтанных кровоизлияний при внутричерепных опухолях составляет примерно 2-3%, и примерно 7% всех нетравматических внутричерепных кровоизлияний оказываются вызваны опухолью. Такие кровоизлияния чаще всего встречаются у пациентов в 6-м десятилетии жизни, но могут происходить в любом возрасте. Примерно у половины таких пациентов кровоизлияние может быть начальным проявлением опухоли.
Симптомы, обусловленные опухолевым кровоизлиянием, неспецифичны и зависят от размеров и локализации поражения. Снижение сознания, гемипарез, головная боль, тошнота и рвота, судороги, нарушение равновесия и дефекты полей зрения наблюдаются чаще. Если остается малейшая неопределенность относительно этиологии внутричерепного кровоизлияния, должны быть получены изображения в динамике через 3-6 нед., когда гематома в основном разрешается.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Гипертензионное кровоизлияние:
• типичные локализации: скорлупа, таламус, мост и медиальная часть полушария мозжечка
• гомогенные изменения сигнала с предсказуемой эволюцией
• минимальное усиление сигнала после контрастирования или отсутствие усиления
2. Амилоидная ангиопатия:
• типично большое лобарное кровоизлияние у пациентов преклонного возраста и минимальное объемное воздействие
• доказательства других полушарных микрокровоизлияний в Т2*в-изображениях
• возможно субарахноидальное кровоизлияние
• минимальное усиление после контрастирования или отсутствие усиления
3. Сосудистая мальформация с кровоизлиянием:
• патологические «пустоты кровотока» в Т2в-изображениях при артериовенозной мальформации
• Т1-гиперинтенсивность внутри отека может наблюдаться при каверномах
4. Венозный тромбоз:
• признаки свертывания крови в просвете сосуда могут быть подтверждены при МРВ и КТВ
5. Геморрагическая трансформация ишемического инфаркта:
• признаки инфарцированной ткани, окружающей гематому
• соответствие изменений сосудистым территориям
г) Фон. Кровоизлияние может произойти как в первичных, так и в метастатических опухолях. Среди первичных опухолей оно наиболее вероятно в глиобластомах, однако олигодендроглиомы, высокодифференцированные астроцитомы (в том числе пилоцитарные), эпендимомы, папилломы сосудистого сплетения, шванномы и менингиомы также могут сопровождаться кровоизлияниями. Среди метастазов наиболее склонны к кровоизлияниям метастазы меланомы.
За ними по частоте кровоизлияний следуют метастазы почечноклеточного рака и хориокарциномы, но кровоизлияния могут осложнять метастазы любой опухоли. На развитие внутри-опухолевого кровоизлияния влияют разные факторы, среди них темп роста опухоли, ее васкуляризация, инвазия сосудов, тканевой инфаркт и некроз, фибринолиз. Гетерогенность сигнала и замедленная эволюция опухолевого кровоизлияния рассматривались как следствие продолжающегося истечения свежей крови из опухоли, относительной бедности кислородом окружающих опухоль тканей и быстрого всасывания продуктов распада гемоглобина внутри опухоли.
