КТ-изображение без контрастирования (А): гиперденсивность базальных цистерн, распространяющаяся в сильвиевы (стрелки) и межполушарную (головка стрелки) борозды. Более краниальный КТ-срез (В): изоденсивность или легкая гиперденсивность (головки стрелок) борозд. Срединное сагиттальное Т1в-изображение (С): изоинтенсивный материал внутри цистерн (стрелки)
КТ-изображение без контрастирования (А): гиперденсивность в правой сильвиевой борозде (стрелка) и слоистость в боковом желудочке (головка стрелки). КТ на конвекситальном уровне (В): легкая гиперденсивность борозд (стрелка), однако кровь в бороздах лучше видна на соответствующем FLAIR-срезе (С)
КТ-изображения без контрастирования у двух пациентов: перимезэнцефалические кровоизлияния (стрелки), ограниченные базальными цистернами
Аксиальное FLAIR-изображение (А): гиперинтенсивность ЦСЖ-содержащих пространств по ходу поверхности головного мозга (стрелка') и внутри желудочков (головка стрелки). Соответствующая гипоинтенсивность в Т2*в-изображении (В) оценивается хуже
а) Специфические изменения. При КТ субарахноидальное кровоизлияние (САК) проявляется гиперденсивным веществом, заполняющим базальные цистерны и(или) щели и борозды коры. Плотность и распространение зависят от объема крови. Если кровь при маленьких САК сильно разведена ЦСЖ, они не выявляются при КТ.
Разведение и распространение могут вести к проникновению крови внутрь желудочков, и гиперденсивность постепенно спадает. Разведенное САК может проявляться нивелированием кортикальных борозд. Травматические САК могут сопровождаться другими повреждениями, такими как паренхиматозные и экстрааксиальные гематомы.
Наиболее частой причиной нетравматических САК является разрыв аневризмы, что обычно приводит к диффузному САК, в то время как дефект наполнения внутри гиперденсивного сгустка крови может указывать на локализацию аневризмы. Также может присутствовать паренхиматозная гематома.
Неаневризматические САК чаще всего перимезэнцефалические, локализуются почти исключительно в базальных цистернах с возможным минимальным распространением в межполушарную и сильвиеву борозды. Другие типы неаневризматических САК имеют тенденцию локализовываться конвекситально независимо от причины - травмы, васкулита, тромбоза кортикальных вен, мойя-мойя и церебральной амилоидной ангиопатии.
При МРТ САК лучше всего выявляется с последовательностью FLAIR, которая более чувствительна к ним, чем КТ. При Т2*в-последовательности САК имеют тенденцию быть гипоинтенсивными, однако это не постоянно. Сверхострые САК (в течение первых нескольких часов) сходны со сверхострой гематомой: они крайне Т2-гиперинтенсивны - ярче, чем ЦСЖ, и становятся гипоинтенсивными в острой фазе. T1-сигнал варьирует, но всегда гиперинтенсивен относительно ЦСЖ.
Может наблюдаться усиление сигнала мягких мозговых оболочек после контрастирования. Если у пациентов с нетравматическим САК при КТ не выявляется кровь или выявляется перимезэнцефалическое распространение крови, это позволяет надежно исключить аневризму. При диффузных САК с отрицательными результатами КТА показана ЦСА.
б) Клинические сведения. Острые нетравматические САК обычно характеризуются острым началом головной боли, подобным «грому среди ясного неба». Головная боль описывается как самая сильная из когда-либо испытываемых пациентом. Многие пациенты упоминают продромальную или предупреждающую головную боль. Главные осложнения САК - гидроцефалия и вазоспазм. Наличие трех или более отдельных областей САК у пациентов с травмой является плохим прогностическим признаком.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Диффузный отек головного мозга:
• диффузная гиподенсивность головного мозга с потерей дифференцировки между серым и белым веществом
• мозжечок обычно щадится и выглядит относительно гиперденсивным
• находки при САК могут напоминать отек мозга вследствие нивелирования борозд коры
2. Менингит:
• вследствие высокого содержания белка в ЦСЖ может быть неотличим от САК при FLAIR
• нет гиперденсивности при КТ, нет потери сигнала в Т2*в-изображениях
3. Коллатеральные лептоменингеальные сосуды при окклюзии артерий (мойя-мойя):
• обычно могут быть распознаны сосудистые структуры
• нечасто в базальных цистернах
4. Тромбоз кортикальных вен:
• локализованная гиперденсивность борозд при КТ и Т2*в-гипоинтенсивность, соответствующая кортикальным венам
• могут наблюдаться прилежащие паренхиматозные инфаркты и(или) кровоизлияния
г) Фон. Наиболее частая причина нетравматических САК - разрыв внутричерепной аневризмы (около 85% случаев). Смертность при САК, обусловленных разрывом аневризм, очень высокая (30-40%), и еще у 1/3 пациентов остаются стойкие неврологические выпадения. Недавние успехи в диагностике и лечении, по-видимому, позволили несколько снизить смертность и частоту осложнений. КТ позволяет установить диагноз почти у 100% пациентов в первые 12 часов возникновения большого САК. Через 24 ч может не обнаруживаться около 10% САК.
Если результаты КТ отрицательные, она должна быть дополнена люмбальной пункцией. КТА стала главным методом выявления аневризм. ЦСА дает возможность подтвердить диагноз аневризмы и провести лечение посредством эндоваскулярной эмболизации. Примерно у 8-10% пациентов обнаруживаются неаневризматические САК, наиболее часто перимезэнцефалические, которые характеризуются хорошим прогнозом.
